Синдром раздраженного кишечника код по мкб 10

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Медицинские справочники

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Информация

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Содержание

справочника

Семейный врач. Терапевт (том 2)

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов

Заболевания органов пищеварения

Болезнь Крона

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Желчекаменная болезнь

Запор

Лекарственные поражения печени

Неспецифический язвенный колит

Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке

Синдром раздраженного кишечника

Функциональные расстройства билиарного тракта

Холангит

Холецистит (без холелитиаза)

Хронический вирусный гепатит D

Хронический вирусный гепатит В

Хронический вирусный гепатит С

Хронический гастрит

Хронический панкреатит

Целиакия

Язвенная болезнь

Болезни обмена веществ и жидкости

Ожирение

Остеопороз

Отеки

Подагра

Заболевания крови

Анемии

Анемия вследствие дефицита фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

Апластические анемии

Аутоиммунные гемолитические анемии

Болезнь фон Виллебранда

12-дефицитная анемия»>Витамин В12-дефицитная анемия

Гемолитические анемии

Гемофилия

Железодефицитная анемия

Лейкоз

Лейкоз миелоидный хронический (хронический миелолейкоз)

Лимфогранулематоз

Лимфолейкоз хронический

Наследственный микросфероцитоз

Острые лейкозы

Полицитемия истинная

Пурпура идиопатическая тромбоцитопеническая

Пурпура тромботическая тромбоцитопеническая

Серповидноклеточная анемия

Талассемия

Фолиеводефицитная анемия

Заболевания почек

Нефрогенная артериальная гипертензия

Тубулоинтерстициальный нефрит

Хроническая почечная недостаточность

Хронический гломерулонефрит

Хронический пиелонефрит

Эндокринные заболевания

Акромегалия

Аутоиммунный тиреоидит

Болезнь Иценко-Кушинга

Гипотиреоз

Диабетическая нейропатия

Диабетическая нефропатия

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая стопа

Диабетические ангиопатии

Диффузный нетоксический зоб

Диффузный токсический зоб

Коматозные состояния у больных СД

Несахарный диабет

Сахарный диабет

Феохромоцитома

Синдром раздраженного кишечника

Определение

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – функциональное кишечное расстройство, характеризующееся рецидивирующей абдоминальной болью и/или ощущением дискомфорта в животе, длительностью не менее 3 дней в месяц на протяжении последних 3 месяцев, в сочетании с двумя из трех следующих признаков: уменьшение боли после акта дефекации, сопровождение боли изменением частоты стула, сопровождение боли изменением консистенции стула, при условии наличия жалоб в течение последних 3 месяцев, с началом заболевания минимум 6 месяцев назад (Римские критерии III, 2006).

Распространенность СРК составляет 10-45% среди всего населения в мире. Среди населения развитых стран Европы распространенность СРК составляет, в среднем, 15-20%, США – 17-22%. Наибольшая распространенность заболевания отмечается среди лиц в возрасте 30-40 лет. Женщины страдают СРК в 2 раза чаще, чем мужчины. У сельских жителей СРК встречается значительно реже, чем у жителей городов.

Одной из основных этиологических причин является перенесенный острый (либо хронический) психоэмоциональный стресс (хронический стресс на работе, потеря близкого человека, развод и т.д.). Определенную роль в развитии СРК играет и наследственная предрасположенность – заболевание гораздо чаще встречается у однояйцевых близнецов, чем у двуяйцевых. Немаловажными факторами являются особенности питания, наличие других заболеваний и нарушений (например, изменения в микробиоценозе кишечника, перенесенные кишечные инфекции и др.).

Одним из основных факторов считается нарушение взаимодействия между центральной нервной системой и кишечником, что приводит к развитию повышенной чувствительности кишки. «Сенсибилизирующие» факторы (перенесенная кишечная инфекция, психоэмоциональный стресс, физическая травма и т.д.) вызывают изменения двигательной функции кишечника, способствуют активации спинальных нейронов и, в дальнейшем, – развитию феномена повышенной спинальной возбудимости, когда обычные по силе раздражители (например, растяжение кишечника небольшим количеством газа) вызывают усиленную реакцию, проявляющуюся болью. Кроме того, у пациентов с СРК может быть нарушен и процесс нисходящего подавления восприятия боли. Также чувствительность рецепторов слизистой оболочки кишки может быть повышена при воздействии жирных кислот с короткой цепью, мальабсорбированных желчных солей или иммунных механизмов.

Большое значение в формировании СРК имеет и нарушение моторики кишечника вследствие изменения нейрогуморальной регуляции его функций (нарушение соотношений уровня стимулирующих (субстанция Р, серотонин, гастрин, мотилин, холецистокинин) и тормозящих (секретин, глюкагон, соматостатин, энкефалин) мышечную активность кишечной стенки гастроинтестинальных гормонов) или вследствие нарушений общей гиперреактивности гладких мышц (что может проявляться не только изменением моторики кишечника, но и учащением мочеиспускания, изменением тонуса матки и др.).

Классификация

К 58.0 СРК с диареей.

К 58.9 СРК без диареи.

Классификация согласно Римским критериям III (2006):

— СРК с запором: твердый стул (соответствует 1-2 типу Бристольской шкалы) – более 25% каловых масс и мягкий, кашицеобразный или водянистый (соответствует

6-7 типу Бристольской шкалы) стул – менее 25% из количества опорожнений кишечника.

— СРК с диареей: мягкий, кашицеобразный или водянистый стул – более 25% каловых масс (соответствует 6-7 типу Бристольской шкалы) и твердый стул (соответствует 1-2 типу Бристольской шкалы) – менее 25%.

— Смешанный СРК: твердый стул (соответствует 1-2 типу Бристольской шкалы) – более 25% каловых масс, в сочетании с мягким, кашицеобразным или водянистым стулом – более 25% из количества опорожнений кишечника (без использования антидиарейных и легких слабительных препаратов).

— Неклассифицируемый СРК: недостаточная выраженность патологии консистенции каловых масс для поддержки критериев СРК с диареей, с запором или смешанного типа.

Диагностика

Обращает на себя внимание обилие жалоб, не соответствующих тяжести состояния пациента.

— боль в животе (по интенсивности может достигать выраженной колики) разлитого характера или локализующаяся в области сигмы, илеоцекальной зоны, печеночного и селезеночного изгибов толстой кишки. Боли могут быть спровоцированы приемом пищи, без четкой связи с её характером, могут начинаться сразу после пробуждения, усиливаться перед и уменьшаться после акта дефекации, отхождения газов, приема спазмолитиков. Важной особенностью болевого синдрома при СРК является отсутствие болей в ночное время, а также во время отдыха;

— чувство усиленной перистальтики;

— нарушения акта дефекации в виде запоров/поносов, неустойчивого стула или псевдодиареи (акты дефекации учащены или ускорены при нормальном стуле) и псевдозапора (чувство неполного опорожнения даже при нормальной форме стула, непродуктивные позывы на дефекацию). При СРК с диареей частота стула, в среднем, 3-5 раз в день при относительно небольшом объеме фекалий (общая масса кала не превышает 200 г в сутки). Может отмечаться частый жидкий стул только утром (после приема пищи – «синдром утреннего натиска» (или «гастроколитический рефлекс») без дальнейших расстройств в течение дня. Могут быть и императивные (неотложные) позывы на дефекацию без отхождения кала. Часто диарея возникает при стрессе («медвежья болезнь»), переутомлении. Но диарея никогда не возникает в ночные часы. При СРК с запорами пациенты вынуждены напрягаться более 25% времени дефекации, у них часто отсутствуют позывы на дефекацию, что заставляет их пользоваться клизмами или слабительными средствами. Частота стула – 2 раза в неделю и реже. Стул напоминает по форме «овечий кал» или имеет лентовидную форму (в виде карандаша). Необходимо помнить, что у одного и того же больного может быть чередование поноса и запора.

Наличие «внекишечных» симптомов – симптомов неврологического и вегетативного характера (при отсутствии каких-либо субъективных проявлений болезни в ночное время):

— боли в поясничной области;

— чувство кома в горле;

— частое мочеиспускание, никтурия и другие дизурии;

— быстрая утомляемость и др.;

— канцерофобия (отмечается более чем у половины больных).

Критериями, подтверждающими диагноз СРК, являются:

— измененная частота стула: либо менее 3 дефекаций в неделю, либо более 3 дефекаций в сутки;

— измененная форма стула: твердый стул или неоформленный, водянистый стул;

— нарушение пассажа (натуживание при дефекации) и/или ощущение неполного опорожнения кишечника;

— безотлагательность дефекации или чувство неполного опорожнения;

— выделение слизи, вздутие живота, ощущение распирания в животе.

Наличие боли и диареи в ночное время, «симптомов тревоги» («красных флагов»): примеси крови в кале, лихорадки, немотивированного похудания, анемии, повышенного СОЭ, свидетельствующие в пользу органического заболевания.

При сборе анамнеза необходимо особое внимание уделить времени появления первых симптомов заболевания – как правило, болезнь начинается в молодом возрасте, поэтому первое появление симптомов СРК в пожилом возрасте делает диагноз СРК сомнительным. Кроме того, необходимо выяснить, нет ли в анамнезе перенесенной психотравмы, нервного перенапряжения, стресса.

Особое внимание необходимо обратить на относительную стабильность клинических симптомов, их стереотипность и связь с нервно-психическими факторами.

Также к симптомам, ставящим под сомнение диагноз СРК, относят семейную предрасположенность – наличие рака толстой кишки у ближайших родственников.

При физикальном обследовании картина малоинформативна. Наиболее часто можно отметить эмоциональную лабильность пациента, при пальпации живота выявить зону спастического и болезненного уплотнения кишки и ее усиленную перистальтику.

Обязательные лабораторные исследования

— Клинические анализы крови и мочи (без отклонений от нормы) – однократно;

— сахар крови (в пределах нормы) – однократно;

— печеночные пробы (АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ) (в пределах нормальных значений) – однократно;

— анализ кала на дисбактериоз (могут наблюдаться легкие или умеренные дисбиотические сдвиги) – однократно;

— анализ кала на яйца и членики гельминтов (отрицательный) – однократно;

— копрограмма (отсутствие стеатореи, полифекалии) – однократно;

— анализ кала на скрытую кровь (отсутствие скрытой крови в каловых массах) – однократно.

Обязательные инструментальные исследования

— Ректороманоскопия – для исключения органических заболеваний дистальных отделов толстой кишки – однократно;

— колоноскопия (при необходимости – биопсия слизистой кишечника) – для исключения органических заболеваний толстой кишки – однократно;

— УЗИ органов пищеварения и малого таза – для исключения патологии желчевыводящей системы (желчнокаменной болезни), поджелудочной железы (наличия кист и кальцинатов в поджелудочной железе), объемных образований в брюшной полости и в забрюшинном пространстве – однократно.

Следует помнить, что диагноз СРК – диагноз исключения. То есть диагноз СРК устанавливается методом исключения клинических и лабораторно-инструментальных признаков вышеперечисленных заболеваний, сопровождающихся сходной с СРК симптоматикой.

Дополнительные лабораторные и инструментальные следования

Для исключения патологии щитовидной железы исследуют содержание гормонов щитовидной железы в крови (Т3, Т4), для исключения патологии поджелудочной железы – анализ кала на эластазу-1.

При необходимости проводят тест на лактазную и дисахаридную недостаточность (назначение на 2 недели элиминационной диеты, не содержащей молока и его продуктов, сорбитола (жевательная резинка)).

При наличии показаний для исключения органических изменений толстой кишки проводят рентгенографию кишечника (ирригоскопия), компьютерную томографию и магнитно-резонансную терапию.

Дифференцируют, прежде всего, с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (НЯК, БК), инфекционными и паразитарными поражениями кишечника, а также с опухолью кишечника, дивертикулитом кишечника, ишемическим колитом, хроническим панкреатитом, эндокринными заболеваниями (гипер- и гипотиреоз), карциноидным синдромом, иммунодефицитными состояниями.

— психотерапевта/невропатолога (для назначения этиопатогенетической терапии);

— гинеколога (для исключения гинекологической патологии);

— уролога (для исключения патологии мочевыделительной системы);

— физиотерапевта (для назначения этиопатогенетической терапии).

При наличии показаний:

Достижение полной ремиссии (купирование симптомов болезни или значительное уменьшение их интенсивности, нормализация стула и лабораторных показателей), либо частичной ремиссии (улучшение самочувствия без существенной положительной динамики объективных данных).

Стационарное лечение – до 14 дней при первичном обращении, с последующим продолжением лечения в амбулаторных условиях. Амбулаторные повторные курсы лечения проводят по требованию. Больные подлежат ежегодному осмотру и обследованию в амбулаторно-поликлинических условиях.

Лечение пациентов с СРК предполагает проведение общих мероприятий – рекомендаций избегать нервно-эмоциональных перенапряжений, стрессов и т.д., в том числе демонстрация пациенту результатов исследований, свидетельствующих об отсутствии тяжелой органической патологии.

Диетические рекомендации строятся по синдромологическому принципу (преобладание запоров, поносов, болевого синдрома, метеоризма). В целом, в диете должно содержаться повышенное количество белка и быть исключены тугоплавкие жиры, ограничены газированные напитки, цитрусовые, шоколад, овощи, богатые эфирными маслами (редька, редис, лук, чеснок).

При преобладании запоров, следует ограничить свежий белый хлеб, макаронные изделия, слизистые супы, избыточное количество каш. Показаны продукты, содержащие клетчатку, овощные блюда, фрукты (печеные и сушеные яблоки, курага, урюк, чернослив). Рекомендуются минеральные воды «Ессентуки №17», «Славяновская» и др. комнатной температуры по 1 стакану 3 раза в день за 30-40 минут до еды большими глотками и в быстром темпе.

При преобладании диареи, включают в рацион танинсодержащие продукты (черника, крепкий чай, какао), подсушенный хлеб, минеральные воды «Ессентуки №4», «Миргородская», «Березовская» в теплом виде (45-55 °С) по 1 стакану 3 раза в день за 30-40 минут до еды маленькими глотками и в медленном темпе.

При болях в сочетании с метеоризмом, из рациона исключают капусту, бобовые, черный свежий хлеб.

Выбор тактики медикаментозного лечения зависит от ведущего симптома (боль, метеоризм, диарея, запор) и психологического состояния больного.

У больных СРК с болями применяют:

— селективные миотропные спазмолитики (перорально, парентерально): мебеверин по 200 мг 2 раза в сутки в течение 10-14 дней, пинаверия бромид по 100 мг

3 раза в день 7 дней, потом – по 50 мг 4 раза в день 10 дней, дротаверин по 2 мл внутримышечно 2 раза в день (для купирования выраженной спастической боли);

— селективные нейротропные спазмолитики – прифиниума бромид по 30-90 мг в сутки 10-14 дней;

— при сочетании болей и повышенного газообразования в кишечнике:

а) пеногасители (симетикон, диметикон) – по 3 капсулы 3 раза в день 7 дней, затем – по 3 капсулы 2 раза в день 7 дней, потом – по 3 капсулы 1 раз в день 7 дней;

б) метеоспазмил – по 1 капсуле 3 раза в день 10 дней.

При СРК с диареей назначают:

— агонисты М-опиатных рецепторов – лоперамид по 2 мг 1-2 раза в день;

— антагонисты 5-НТ3-серотониновых рецепторов – осетрон по 8 мл в/в струйно на 10 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида в течение 3-5 дней, потом – перорально по 4 мг 2 раза в сутки или по 8 мг 1 раз в сутки в течение 10-14 дней;

— холестирамин до 4 г в сутки во время приема пищи.

При запорах у больных с СРК назначают:

— агонисты 5-НТ4-рецепторов серотонина: мосаприд цитрат по 2,5 мг и 5 мг перорально 3 раза в сутки после еды, курс лечения – 3-4 недели;

— стимуляторы перистальтики: метоклопрамид или домперидон 10 мг 3 раза в день;

— слабительные средства – лактулоза по 15-45 мл 1-2 раза в сутки, форлакс по

1-2 пакетика в сутки в конце еды ежедневно утром, сенадексин по 1-3 таблетки

1-2 раза в сутки, бисакодил по 1-2 таблетки 1-2 раза в день или 1 свеча per rectum перед сном, гутталакс по 10-15 капель перед сном, мукофальк 1-2 пакетика в 1-2 раза сутки, софтовак по 1-2 чайных ложки на ночь, докузат натрия по 0,12 г per rectum виде микроклизм при наличии у больного позывов на дефекацию (слабительное действие наступает через 5-20 мин. после введения препарата в прямую кишку). Также применяют касторовое, вазелиновое и оливковое масла;

— комбинированные ферментные препараты, содержащие желчные кислоты и гемицеллюлазу (фестал, дигестал, энзистал) – по 1-3 драже во время еды или сразу после еды 3-4 раза в день, курс – до 2-х месяцев.

При повышенной тревожности назначаются:

— трициклические антидепрессанты – амитриптилин, доксепин. Начинают с дозы

10-25 мг/сут, постепенно увеличивая ее до 50 (150) мг/сут, курс лечения – 6-12 месяцев;

— анксиолитики (улучшают качество сна, нормализуют типичную для неврозов и психосоматической патологии психовегетативную симптоматику) – этифоксин по 50 мг 2-3 раза в сутки, курс лечения – 2-3 недели;

— ингибиторы обратного захвата серотонина (повышают биодоступность 5-НТ-рецепторов, улучшают опорожнение кишечника при СРК с диареей, уменьшают абдоминальную боль): сульпирид 50-200 мг 2-3 раза в сутки, феварин по 1-2 таблетке

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Травы при панкреатите поджелудочной железы

2-3 раза в сутки.

Дополнительно (при необходимости) могут назначаться антациды (маалокс, альмагель и др.) – диосмектит по 3 г 3 раза в день, сорбенты (активированный уголь, энтеросгель, полифепан и др.) и пробиотики.

Физиотерапевтические методы лечения (рефлексотерапия, электро- (диадинамические токи, амплипульс) и лазеролечение, бальнеотерапия (теплые ванны, восходящий и циркулярный душ, контрастный душ)).

В целом, для жизни прогноз благоприятный, так как СРК не имеет тенденции к прогрессированию. Однако прогноз заболевания, в значительной степени, зависит от выраженности сопутствующих психологических проявлений.

Профилактика

Профилактика СРК, прежде всего, должна включать в себя меры по нормализации образа жизни и соблюдению режима питания, отказ от неоправданного применения препаратов. Пациенты с СРК должны сами установить себе правильный распорядок дня, включая прием пищи, выполнение физических упражнений, работу, общественную деятельность, работу по дому и др.

Источник: http://www.dovidnyk.org/dir/13/61/774.html

Методические рекомендации по лечению синдрома раздраженного кишечника (СРК)

Функциональные заболевания органов пищеварения, к которым относится синдром раздраженного кишечника, продолжают привлекать к себе неиссякаемый интерес врачей различных специальностей, микробиологов, генетиков и молекулярных биологов.

Анализ результатов недавних исследований, проведенных в разных странах, и в России в том числе, позволяет предположить, что именно биологические изменения, такие как изменение или выпадение функции отдельных белков, своеобразие качественного и количественного состава микрофлоры желудочно-кишечного тракта, а не эмоциональные расстройства, возможно, служат первопричиной формирования симптомов у таких пациентов.

За всю историю изучения функциональных расстройств появление новых знаний о патогенезе влекло за собой применение новых групп лекарственных препаратов для облегчения симптомов. Так было при определении роли мышечного спазма, когда широко стали применяться лекарственные средства, нормализующие моторику; висцеральной гиперчувствительности, что повлекло за собой назначение пациентам агонистов периферических опиоидных рецепторов; эмоциональных нарушений, что сделало обоснованным применение психотропных препаратов, и, аналогичная ситуация произошла с изучением у больных, страдающих синдромом раздраженного кишечника, цитокинового профиля, структуры и функции белков плотных клеточных контактов, белков сигнальных рецепторов, осуществляющих контакт организма человека с бактериями, обитающими в просвете кишки, а также исследованием разнообразия микробных клеток.

На основании полученных данных становится совершенно очевидной необходимость и обоснованность назначения пациентам с функциональными расстройствами кишечника пробиотиков, препаратов, способных оказывать влияние на двигательную активность кишки, супрессировать воспаление кишечной стенки, принимать участие в синтезе короткоцепочечных жирных кислот, восстанавливать оптимальный состав кишечной микрофлоры.

Хочется надеяться, что изучение terra incognita, к которой можно отнести функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта будет продолжено, и, в недалеком будущем мы получим обоснованную возможность назначать нашим больным еще более эффективные схемы лечения.

Академик РАМН, профессор Ивашкин В.Т.

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

(синдром раздражённой кишки, синдром раздражённой толстой кишки).

Согласно Римским критериям III, синдром раздражённого кишечника (СРК) определяется как комплекс функциональных кишечных нарушений, который включает в себя боль или дискомфорт в животе, облегчающиеся после дефекации, связанные с изменением частоты дефекации и консистенции стула, возникающие в течение не менее 3 дней в месяц на протяжении 3-х месяцев за шесть месяцев, предшествующих постановке диагноза.

K 58.0 Синдром раздражённого кишечника с диареей. 58.9 Синдром раздражённого кишечника без диареи.

В мире СРК страдает 10–20% взрослого населения. Две трети лиц, страдающих данным заболеванием, к врачам не обращаются в связи с деликатным характером жалоб. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст — 30–40 лет. Средний возраст пациентов составляет 24–41 г. Соотношение женщин и мужчин составляет 1:1–2:1. Среди мужчин «проблемного» возраста (после 50 лет) СРК распространён так же часто, как среди женщин.

Выделяют четыре возможных варианта СРК:

  • СРК с запорами (твёрдый или фрагментированный стул в ≥25%, жидкий или водянистый стул <25% всех актов дефекации).
  • СРК с диареей (жидкий или водянистый стул ≥25%, твёрдый или фрагментированный стул <25% всех актов дефекации)
  • cмешанная форма СРК (твёрдый или фрагментированный стул в ≥25%, жидкий или водянистый стул ≥25% всех актов дефекации).
  • неклассифицируемая форма СРК (недостаточное изменение консистенции стула для установления диагноза СРК с запором, СРК с диареей или смешанной формы СРК).

В основу данной классификации положена форма стула по Бристольской шкале, так как выявлена прямая зависимость между временем пассажа по кишке и консистенцией стула (чем время прохождения содержимого больше, тем стул плотнее).

Бристольская шкала формы стула

  • Отдельные твёрдые фрагменты.
  • Стул оформленный, но фрагментированный.
  • Стул оформленный, но с неоднородной поверхностью.
  • Стул оформленный или змеевидный, с ровной и мягкой поверхностью.
  • Мягкие фрагменты с ровными краями.
  • Нестабильные фрагменты с неровными краями.
  • Водянистый стул без твёрдых частиц, окрашенная жидкость.

Доказана прямая зависимость начала заболевания от наличия стрессовых ситуаций в жизни пациента. Психотравмирующая ситуация может быть перенесена в детстве (потеря одного из родителей, сексуальные домогательства), за несколько недель или месяцев до начала заболевания (развод, тяжёлая утрата), либо в виде хронического социального стресса протекать в настоящее время (тяжёлая болезнь кого-либо из близких).

Личностные черты могут быть обусловлены генетически, либо сформироваться под влиянием окружающей среды. К таким особенностям относят неспособность отличать физическую боль и эмоциональные переживания, трудности в словесной формулировке ощущений, высокий уровень тревожности, тенденцию к переносу эмоционального стресса в соматические симптомы (соматизация).

Исследования, посвящённые роли генетической предрасположенности в патогенезе функциональных расстройств, в основном подтверждают роль генетических факторов в развитии заболевания, нисколько не умаляя при этом роль факторов окружающей среды.

Перенесённая кишечная инфекция

В исследованиях, посвящённых изучению СРК, показано, что постинфекционная форма возникает в 6–17% всех случаев заболевания; 7–33% больных, перенёсших острую кишечную инфекцию, страдают впоследствии от симптомов СРК. В большинстве случаев (65%) постинфекционная форма заболевания развивается после перенесенной шигеллёзной инфекции, а у 8,7% больных связана с инфекцией, вызванной Campylobacter jejuni.

По современным представлениям СРК — биопсихосоциальное заболевание. В его формировании принимают участие психологические, социальные и биологические факторы, совокупное влияние которых приводит к развитию висцеральной гиперчувствительности, нарушению моторики кишки и замедлению прохождения газов по кишке, что манифестирует симптомами заболевания (боль в животе, метеоризм и нарушения стула).

В последние годы на основании проведенных исследований получено достаточно много информации относительно биологических изменений, вносящих свой вклад в формирование симптомов заболевания. Например, доказано повышение проницаемости кишечной стенки за счет нарушения экспрессии белков, формирующих плотные клеточные контакты между эпителиоцитами; изменение экспрессии генов сигнальных рецепторов, отвечающих, в том числе, за распознавание элементов клеточной стенки бактерий (tоll-like receptors, TLR); нарушение цитокинового баланса в сторону увеличения экспрессии провоспалительных и снижения экспрессии противовоспалительных цитокинов, в связи с чем происходит формирование чрезмерно сильного и длительного воспалительного ответа на инфекционный агент; кроме того, в кишечной стенке пациентов, страдающих СРК, обнаруживаются элементы воспаления. Доказанным можно считать также отличие качественного и количественного состава кишечной микрофлоры у пациентов, страдающих СРК, и здоровых лиц. Под влиянием совокупного влияния всех вышеперечисленных факторов, у таких больных формируется формируется повышенная чувствительность ноцицепторов кишечной стенки, так называемая периферическая сенситизация, заключающаяся в их спонтанной активности, снижении порога возбуждения и развитии повышенной чувствительности к подпороговым раздражителям. Далее происходит процесс трансформации информации о наличии воспаления в электрический сигнал, который проводится по чувствительным нервным волокнам в центральную нервную систему (ЦНС), в структурах которой возникают очаги патологической электрической активности, в связи с чем сигнал, поступающий по эфферентным нейронам к кишке, является избыточным, что может проявляться различными нарушениями моторики.

Многоуровневый механизм формирования симптомов у больных СРК предполагает комплексный патогенетический подход к его терапии, включающий в себя воздействие на все звенья их формирования.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления СРК получили детальное освещение в работах отечественных и зарубежных учёных. Клинические формы заболевания, возможные сочетания кишечных и внекишечных симптомов, симптомы «тревоги», исключающие диагноз СРК, описаны самым подробным образом. Согласно данным литературы, жалобы, предъявляемые больными СРК, условно можно разделить на три группы:

  • кишечные;
  • относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта;
  • негастроэнтерологические.

Каждая отдельно взятая группа симптомов не столь важна в диагностическом плане, однако совокупность симптомов, относящихся к трём вышеперечисленным группам, в сочетании с отсутствием органической патологии делает диагноз СРК весьма вероятным.

Кишечные симптомы при СРК имеют ряд особенностей.

Больной может характеризовать испытываемую боль как неопределённую, жгучую, тупую, ноющую, постоянную, кинжальную, выкручивающую. Боль локализована преимущественно в подвздошных областях, чаще слева. Известен также «синдром селезёночной кривизны» — возникновение боли в области левого верхнего квадранта в положении больного стоя и облегчение ее в положении лёжа с приподнятыми ягодицами. Боль обычно усиливается после приёма пищи, уменьшается после акта дефекации, отхождения газов, приёма спазмолитических препаратов. У женщин боль усиливается во время менструаций. Важной отличительной особенностью болевого синдрома при СРК считают отсутствие боли в ночные часы.

Ощущение вздутия живота менее выражено в утренние часы, нарастает в течение дня, усиливается после приёма пищи.

Диарея возникает обычно утром, после завтрака, частота стула колеблется от 2-х до 4-х и более раз за короткий промежуток времени, часто сопровождается императивными позывами и чувством неполного опорожнения кишечника. Нередко при первом акте дефекации стул более плотный, чем при последующих, когда объём кишечного содержимого уменьшен, но консистенция более жидкая. Общая суточная масса кала не превышает 200 г. Диарея в ночные часы отсутствует.

При запорах возможно выделение «овечьего» кала, каловых масс в виде «карандаша», а также пробкообразного стула (выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, затем кашицеобразного или даже водянистого кала). Стул не содержит примеси крови и гноя, однако примесь слизи в кале достаточно частая жалоба больных, страдающих синдромом раздраженного кишечника.

Перечисленные выше клинические симптомы нельзя считать специфичными для СРК, так как они могут встречаться и при других заболеваниях кишечника, однако, при данном заболевании достаточно часто встречается сочетание кишечных симптомов с жалобами, относящимися к другим отделам желудочно-кишечного тракта, а также негастроэнтерологическими жалобами.

В конце прошлого века в США было проведено исследование, согласно результатам которого у 56% больных с диагнозом СРК отмечались симптомы функционального расстройства пищевода, у 37% пациентов — признаки функциональной диспепсии, у 41% больных — симптомы функциональных аноректальных расстройств.

Негастроэнтерологические симптомы, такие как головная боль, ощущение внутренней дрожи, боль в спине, ощущение неполного вдоха очень часто выходят на первый план и играют главную роль в снижении качества жизни пациента, страдающего СРК. Авторы публикаций, посвящённых клиническим проявлениям синдрома раздраженного кишечника, обращают внимание на несоответствие между большим количеством предъявляемых жалоб, длительным течением заболевания и удовлетворительным общим состоянием больного.

ДИАГНОСТИКА

Сбор анамнеза жизни и анамнеза заболевания крайне важен для постановки правильного диагноза. При расспросе уточняют жилищно-бытовые условия пациента, состав семьи, состояние здоровья родственников, особенности профессиональной деятельности, нарушения режима и характера питания, наличие вредных привычек. Для анамнеза заболевания важно установить связь между возникновением клинических симптомов и воздействием внешних факторов (нервные стрессы, перенесённые кишечные инфекции, возраст больного к началу заболевания, продолжительность заболевания до первого обращения к врачу, проводимое ранее лечение и его эффективность).

При физикальном обследовании пациента обнаружение каких-либо отклонений от нормы (гепатоспленомегалия, отёки, свищи и т.д.) свидетельствует против диагноза СРК.

Обязательный компонент алгоритма диагностики СРК — лабораторные (общий и биохимический анализы крови, копрологическое исследование) и инструментальные исследования (УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, колоноскопия у лиц старше 45-50 лет). При преобладании в клинической картине заболевания диареи целесообразно включение в план обследования пациента исследование кала для выявления токсинов А и В Clostridium difficile, шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, дизентерийной амебы, гельминтов.

Дифференциальный диагноз СРК проводят со следующими состояниями.

  • Реакции на продукты питания (кофеин, алкоголь, жиры, молоко, овощи, фрукты, чёрный хлеб и др.), обильный приём пищи, изменение привычек питания.
  • Реакции на приём лекарственных препаратов (слабительные, препараты железа, антибиотики, препараты жёлчных кислот).
  • Кишечные инфекции (бактериальные, амёбные).
  • Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона).
  • Психопатологические состояния (депрессия, синдром тревоги, панические атаки).
  • Нейроэндокринные опухоли (карциноидный синдром, опухоль, зависимая от вазоинтестинального пептида).
  • Эндокринные заболевания (гипертиреоз).
  • Гинекологические заболевания (эндометриоз).
  • Функциональные состояния у женщин (предменструальный синдром, беременность, климакс).
  • Проктоанальная патология (диссинергия мышц тазового дна).

Показания к консультации других специалистов

Для больных, страдающих СРК, предусмотрено наблюдение у гастроэнтеролога и психиатра. Показания для консультации больного у психиатра:

  • врач-терапевт подозревает у пациента психическое расстройство;
  • высказывание пациентом суицидальных мыслей;
  • пациент нуждается в назначении психотропных препаратов (для купирования боли);
  • в анамнезе пациента есть указания на обращение в большое количество лечебных учреждений;
  • в анамнезе у пациента есть указания на сексуальное насилие или другую психическую травму.

Пример формулировки диагноза

Синдром раздраженного кишечника с диареей.

Целью лечения пациента, страдающего СРК, считают достижение ремиссии и восстановление социальной активности. Лечение в большинстве случаев проводят амбулаторно, госпитализация предусмотрена для проведения обследования и при трудностях в подборе терапии.

Для лечения пациентов, страдающих СРК, во-первых, показано проведение общих мероприятий, включающих в себя:

  • обучение больного (ознакомление пациента в доступной форме с сущностью заболевания и его прогнозом);
  • «снятие напряжения» предполагает акцентуацию внимания пациента на нормальных показателях проведённых исследований. Больной должен знать, что у него нет тяжёлого органического заболевания, угрожающего жизни;
  • диетические рекомендации (обсуждение индивидуальных привычек питания, выделение продуктов, употребление которых вызывает усиление симптомов заболевания). Для определения продуктов питания, вызывающих ухудшение состояния у конкретного пациента, следует рекомендовать ведение «пищевого дневника».

В настоящее время, с позиций медицины, основанной на доказательствах, в лечении пациентов, страдающих СРК, подтверждена эффективность препаратов, нормализующих моторику, влияющих на висцеральную чувствительность или воздействующих на оба механизма, а также лекарственных средств, оказывающих влияние на эмоциональную сферу.

Препараты, оказывающие влияние на воспалительные изменения кишечной стенки пока не нашли широкого применения у данной категории больных.

Для купирования боли при СРК применяются различные группы спазмолитиков: блокаторы М-холинорецепторов, натриевых и кальциевых каналов.

На основании мета-анализа 22 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, посвященных изучению эффективности спазмолитических препаратов для лечения абдоминальной боли у больных СРК, в которых приняли участие 1778 пациентов, было показано, что эффективность данной группы препаратов составляет 53-61%, (эффективность плацебо – 31-41%). Показатель NNT (количество пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы добиться положительного результата у одного больного) при применении спазмолитиков варьировал от 3,5 до 9 (3,5 – при лечении гиосцина бутилбромидом). Гиосцина бутилбромид был рекомендован как препарат первой линии в данной фармакологической группе для лечения абдоминальной боли в связи с высоким уровнем проведенных исследований и большой выборкой больных Таким образом, уровень исследований, в которых подтверждалась эффективность данной группы препаратов, был достаточно высоким и приравнивался к I категории, уровень практических рекомендаций – категории А.

Для лечения СРК с диареей применяются такие препараты как лоперамида гидрохлорид, смекта, невсасывающийся антибиотик рифаксимин и пробиотики.

Снижая тонус и моторику гладкой мускулатуры ЖКТ, лоперамида гидрохлорид улучшает консистенцию стула, уменьшает количество позывов на дефекацию, однако, не оказывает существенного влияния на другие симптомы СРК, в том числе на абдоминальную боль. В связи с отсутствием проведения рандомизированных клинических исследований (РКИ) по сравнению лоперамида с другими антидиарейными средствами, уровень доказательности эффективности приема лоперамида относится ко II категории, уровень практических рекомендаций некоторые авторы относят к категории А (при диарее, не сопровождающейся болью) и категории С – при наличии боли в животе.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Газы в животе как избавиться

Приводятся данные об эффективности диоктаэдрического смектита в лечении СРК с диареей, однако, уровень доказательности при этом соответствует II категории, а уровень практических рекомендаций – категории С.

Согласно данным мета-анализа 18 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, включающих 1803 пациента СРК с диареей, короткий курс приема невсасывающегося антибиотика рифаксимина достаточно эффективно купирует диарею, а также способствует уменьшению вздутия живота у таких больных. При этом показатель NNТ оказался равным 10,2. Несмотря на высокую эффективность рифаксимина, нет данных о длительной безопасности приема препарата. Исследования, в которых подтверждалась эффективность рифаксимина, можно отнести к I категории, уровень практических рекомендаций – к категории В.

Пробиотики, содержащие B. Infantis, B. Animalis, L. Plantarum, B.breve, B.longum, L. Acidophilus, L. casei, L.bulgaricus, S.thermophilus в различных комбинациях, эффективны для облегчения симптомов заболевания; уровень доказательности II категории, уровень практических рекомендаций — В.

Лечение хронических запоров, в том числе СРК с запором, начинается с общих рекомендаций, таких как увеличение в рационе пациента объема потребляемой жидкости до 1,5-2 л в сутки, увеличение содержания растительной клетчатки, а также усиление физической активности. Однако с позиций медицины, основанной на доказательствах, уровень исследований, в которых изучалась эффективность общих мероприятий (диета, богатая клетчаткой, регулярный прием пищи, потребление достаточного количества жидкости, физическая активность) был невысоким и базировался большей частью на мнении экспертов, основанном на отдельных клинических наблюдениях.

Таким образом, уровень доказательности соответствует III категории, достоверность практических рекомендаций – категории С.

Для лечения СРК с запором применяются слабительные следующих групп:

  • слабительные, увеличивающие объем каловых масс (пустые оболочки семян подорожника);
  • осмотические слабительные (макроголь 4000, лактулоза);
  • слабительные средства, стимулирующие моторику кишки (бисакодил).

Слабительные, увеличивающие объем каловых масс. Увеличивают объем кишечного содержимого, придают каловым массам мягкую консистенцию. Не оказывают раздражающего действия на кишку, не всасываются, не вызывают привыкания. Опубликован мета-анализ 12 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований (591 пациент), посвященных изучению эффективности применения слабительных данной группы в лечении запора у больных СРК, однако, большая часть данных исследований была выполнена 10-15 лет назад. Тем не менее, слабительные, увеличивающие объем каловых масс, оказывались эффективными у каждого 6-ого пациента СРК с запором (NNT=6).

Эффективность препаратов данной группы, в частности псиллиума, доказана в исследованиях категории II, уровень практических рекомендаций может быть отнесен к категории В (American College of Gastroenterology (ACG), American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS).

Осмотические слабительные. Способствуют замедлению всасывания воды и увеличению объема кишечного содержимого. Не всасываются и не метаболизируются в ЖКТ, не вызывают структурных изменений толстой кишки и привыкания, способствуют восстановлению естественных позывов на дефекацию. Препараты данной группы увеличивают частоту стула у больных СРК с запорами с 2,0 до 5,0 в неделю. Увеличение частоты и улучшение консистенции стула через три месяца от начала лечения отмечалось у 52% больных CРК с преобладанием запоров на фоне приема полиэтиленгликоля и лишь у 11% пациентов, принимавших плацебо. Эффективность осмотических слабительных была доказана в плацебо-контролируемых исследованиях, включая длительное применение (12 месяцев) и использование в педиатрии. Однако, при применении отдельных слабительных данной группы (например лактулозы), нередко возникает такой побочный эффект, как вздутие живота. Для предотвращения развития метеоризма, при сохранении исходной эффективности, синтезирован комбинированный препарат на основе порошка микронизированной безводной лактулозы в сочетании с парафиновым маслом (Трансулоза). Благодаря микронизации улучшается осмотическое действие лактулозы, что позволяет снизить дозу препарата по сравнению с раствором лактулозы. Парафиновое масло сокращает развитие слабительного эффекта до 6 часов и обеспечивает дополнительные эффекты размягчения и скольжения.

Согласно данным ACG и ASCRS, уровень доказательности эффективности данной группы препаратов – I, однако, уровень доказательности практических рекомендаций варьирует: от категории А (по данным AGG), до категории В (по данным ASCRS).

Слабительные средства, стимулирующие моторику кишки. Лекарственные препараты данной группы стимулируют хеморецепторы слизистой оболочки толстой кишки и усиливают её перистальтику. Согласно результатам недавно проведенного исследования, количество самостоятельных актов дефекации у больных хроническим запором на фоне приема бисакодила увеличивалось с 0,9 до 3,4 в неделю, что было достоверно выше, чем у пациентов, принимавших плацебо (увеличение числа актов дефекации с 1,1 до 1,7 в неделю).

Однако, несмотря на достаточно высокий уровень эффективности и безопасности данной группы препаратов, большинство исследований, проведенных с целью определения данных показателей, были выполнены более 10 лет назад и по уровню доказательности могут быть отнесены к категории II. Согласно данным ACG, уровень практических рекомендаций относится к категории В, по данным ASCRS – С, что, вероятно, связано с возможностью возникновения боли на фоне приема стимулирующих слабительных.

Препараты комбинированного действия

Помимо препаратов, оказывающих влияние на какой-либо определенный симптом заболевания – абдоминальную боль, диарею или запор, в лечении пациентов СРК применяются также лекарственные средства, которые — с учетом механизма своего действия — способствуют и уменьшению боли в животе, и нормализации частоты и консистенции стула.

Так, для лечения абдоминальной боли и нарушений стула у пациентов, страдающих СРК, с успехом применяются агонисты периферических опиоидных рецепторов, нормализующие двигательную активность кишечника в результате влияния на различные подтипы периферических опиоидных рецепторов, и, кроме того, повышающие порог болевой чувствительности за счет воздействия на глутаматные рецепторы синапсов задних рогов спинного мозга. Препарат данной группы – тримебутина малеат – безопасен при длительным применении, эффективен для лечения сочетанной функциональной патологии (в частности, при сочетании синдрома функциональной диспепсии и СРК, а также эффективнее мебеверина уменьшает частоту и выраженность абдоминальной боли.

Уровень доказательности эффективности применения тримебутина соответствует II категории, уровень практических рекомендаций – категории В.

К препаратам комбинированного действия для лечения пациентов с СРК может быть отнесен также препарат Метеоспазмил, включающий в себя два активные компонента — альверина цитрат и симетикон.

Уровень доказательности исследований, подтверждающих эффективность Метеоспазмила, относится ко I категории, уровень практических рекомендаций – к категории А.

Пробиотические препараты эффективны для лечения и профилактики целого ряда заболеваний. Показания к назначению пробиотиков сформулированы группой экспертов Йельского университета на основании анализа опубликованных в научной литературе результатов проведенных исследований.

Доказана эффективность пробиотиков, содержащих такие микроорганизмы как B. Infantis, B. Animalis, B. breve, B. longum, L. acidophilus, L. plantarum, L. casei, L. bulgaricus, S. Thermophilus а лечении СРК. Уровень доказательности исследований, подтверждающих эффективность пробиотичесих препаратов, можно отнести к I категории, уровень практических рекомендаций – к категории В.

В целом, пробиотический препарат надлежащего качества должен соответствововать целому ряду требований:

  • количество содержащихся в одной капсуле или таблетке бактериальных клеток, на момент продажи должно составлять 109;
  • в препарате не должны содержаться вещества, не указанные на этикетке (дрожжи, плесень и др);
  • капсула или оболочка таблетки должна обеспечивать доставку бактериальных клеток кишку.

Пробиотики обычно производятся в стране их потребления во избежание нарушений условий их хранения при транспортировке.

В РФ для лечения пациентов СРК, независимо от варианта течения заболевания, разработан и применяется Флорасан Д, отвечающий всем требованиям, предъявляемым к пробиотическим препаратам. Одобрен Российской гастроэнтерологической ассоциацией.

Психотропные препараты (трициклические антидепрессанты (ТЦА) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)) применяются для коррекции эмоциональных нарушений, а также для облегчения боли в животе.

По данным мета-анализа 13 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, включавших 789 больных, и проведенных с целью оценки эффективности ТЦА и СИОЗС у пациентов, страдающих данным заболеванием, показатель NNT оказался равным 4 – для ТЦА и 3,5 – для СИОЗС. Однако при назначении психотропных препаратов следует учитывать, что приверженность больных к лечению данными препаратами низкая и 28% пациентов самостоятельно прекращают их прием.

Эффективность психотропных препаратов доказана в исследованиях, которые могут быть отнесены к I категории, тем не менее, уровень практических рекомендаций, согласно American College of Gastroenterology (ACG), соответствует категории В, что связано с недостаточным количеством данных о их безопасности и переносимости у больных CРК.

Хирургическое лечение больных СРК не показано.

Обучение больного

Обучение больного — важная составная часть комплексного лечения СРК. В качестве примера обучающего материала далее приведён следующий информационный листок для пациента.

Что делать, если Вам поставили диагноз «синдром раздражённого кишечника»?

Во-первых, надо помнить, что прогноз при этом заболевании благоприятный. Синдром раздражённого кишечника не приводит к развитию злокачественных опухолей кишки, язвенного колита или болезни Крона.

Во-вторых, следует находиться под наблюдением доктора, в компетентности которого Вы уверены, которому полностью доверяете и можете рассказать о самых незначительных изменениях в своём самочувствии и причинах, на Ваш взгляд, их вызвавших.

В-третьих, необходимо обращать внимание на то, как Вы питаетесь. Совершенно недопустимо есть 1–2 раза в день, помногу. Такой режим питания вне всякого сомнения вызовет боли, вздутие живота и нарушение стула. Приём пищи 4–5 раз в день небольшими порциями облегчит Ваше самочувствие.

Хорошо известно, что определённые продукты питания усиливают неприятные симптомы, поэтому целесообразно вести пищевой дневник для того, чтобы исключить продукты, ухудшающие Ваше состояние.

Как вести пищевой дневник?

Необходимо записывать, какие продукты Вы употребляли в течение дня, какие неприятные ощущения при этом возникали. Фрагмент пищевого дневника представлен в табл. 17-1.

Таблица 17-1. Пример записей в пищевом дневнике

Помните! Выбор препарата или комбинации препаратов и длительность курса лечения определяет врач!

Прогноз заболевания для больного неблагоприятный — длительной клинической ремиссии удаётся добиться только у 10% пациентов, у 30% больных происходит значительное улучшение самочувствия. Таким образом, около 60% пациентов, несмотря на проводимое лечение, продолжают испытывать боли в животе, страдать от избыточного газообразования и неустойчивого стула.

Прогноз заболевания для болезни благоприятный — частота развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака не превышает таковую в общей популяции.

  1. В.Т.Ивашкин, Е.А.Полуэктова. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта. Москва. МЕДпресс, 2013 год.
  2. Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А., Бениашвили А.Г. Взаимодействие гастроэнтеролога и психиатра при ведении пациентов с функциональным расстройством желудочно-кишечного тракта. Обмен опытом. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2011 №06 стр. 74-81.
  3. Крыжановский Г.Н. Дизрегуляционная патология: руководство для врачей и биологов. М., «Медицина», 2002 ;Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы//М.: Медицина.1997.
  4. Кучумова С.Ю., Полуэктова Е.А., Шептулин А.А., Ивашкин В.Т. Физиологическое значение кишечной микрофлоры РЖГГК. — 2011. — Т.21. — №5. — С.17-27.
  5. Bengtsson M, Ohlsson B. Psychological well-being and symptoms in women with chronic constipation treated with sodium picosulphate. // Gastroenterol Nurs. 2005 Jan-Feb;28(1):3-12.
  6. Beutheu-Youmba S., Belmonte LE., et al. The expression of the tight junction proteins, claudin-1, occludin and ZO-1 is redused in the colonic mucosa of patients with irritable bowel syndrome// Gut 2010; 59 (SupplII) A52.
  7. Chang FY, Lu CL, Chen CY, Luo JC. Efficacy of dioctahedralsmectite in treating patients of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome // J GastroenterolHepatol.2007 Dec;22(12):2266-72.
  8. D. Lesbros-Pantoflickova, P. Michetti et al. Meta-analysis: the treatment of irritable bowel syndrome // Alim Pharm & Ther Dec 2004. Vol.20, Issue 11-12, pages 1253–1269.
  9. Delvaux M, Wingate D. Trimebutine: mechanism of action, effects on gastrointestinal function and clinical results // J Int Med Res.1997 Sep-Oct;25(5):225-46.
  10. Devor M. Pain Mechanism and Pain Syndromes/ M. Devor // Pain.- 1996.-An Updated Review, IASP Press.-P. 103-112.
  11. Dlugosz A., Lindberg G. The expression of toll-like receptor 4 in colon mucosa is as up-regulated in irritable bowel syndrome as it is in inflammatory bowel disease // Gut 2010; 59 (SupplII) A31.
  12. Duran FG., Castellano V., Ciriza C. et.al. Relationship between irritable bowel syndrome and colonic inflammation. // Gut. An International Journal of Gastroenterology and Hepatology. October 2008 Vol.57 Supplement II.
  13. Efskind PS, Bernklev T, Vatn MH. A double-blind placebo-controlled trial with loperamide in irritable bowel syndrome // Scand J Gastroenterol.1996 May;31(5):463-8.
  14. Foley SJ., Singh G., Lau LC., Walls AF. et.al. Depressed serotonin transporter in platelets of patients with IBS and diarrhea (IBS-D) and coeliac disease: a biomarker a low grade inflammation in duodenal biopsies. // Gut. An International Journal of Gastroenterology and Hepatology. October 2008 Vol.57 Supplement II.
  15. Ford AC, Talley NJ, Schoenfeld PS, Quigley EM, Moayyedi P. Efficacy of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis // Gut.2009 Mar;58(3):367-78.
  16. Ford AC, Talley NJ, Spiegel BM et al. Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis // BMJ. 2008 Nov 13;337.
  17. Ford AC. Management of irritable bowel syndrome. // Minerva Gastroenterol Dietol.2009 Sep;55(3):273-87.
  18. Gecke K., Roka R., Sera E., et.al. Gut permeability in patients with irritable bowel syndrome and inactive ulcerative colitis. // Gut 2009; 58 (Suppl II) A178.
  19. Holzer P. Tachykinin Receptor Antagonists: Silencing Neuropeptides with a Role in the Disturbed Gut. In Pathophysiology of the Enteric Nervous System. A Basis for Understanding Functional Diseases Edited by Robin Spiller and David Grundy Blackwell Publishing 2004.
  20. J. Clin Gastroenterol. 2011 Nov;45 Suppl:S168-71.Section of Digestive Diseases, Yale University School of Medicine, New Haven, CT 06150, USA. martin.floch@yale.edu
  21. Lisa Graham. ACG Releases Recommendations on the Management of Irritable Bowel Syndrome // Am Fam Physician. 2009 Jun 15;79(12):1108-1117.
  22. Loening-Baucke V, Pashankar DS. A randomized, prospective, comparison study of polyethylene glycol 3350 without electrolytes and milk of magnesia for children with constipation and fecal incontinence. // Pediatrics. 2006 Aug;118(2):528-35.
  23. Menees SB, Maneerattannaporn M, Kim HM, Chey WD. The efficacy and safety of rifaximin for the irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis // Am J Gastroenterol.2012 Jan;107(1):28-35.
  24. Mueller-Lissner S, Kamm MA et al. Multicenter, 4-week, double-blind, randomized, placebo-controlledtrial of sodium picosulfate in patients with chronic constipation // Am J Gastroenterol. 2010 Apr;105(4);897-903.
  25. Pyleris E., Giamarellos-Bourboulis EJ., Koussoulas B. Prevalence of small intestinal bacterial overgrowth in a greek cohort: relationship with irritable bowel syndrome // Gut 2010; 59 (SupplII) A 19.
  26. Schindlbeck NE, Muller-Lissner SA. Dietary fiber. Indigestible dietary plant constituents and colon function. // Med Monatsschr Pharm. 1988 Oct;11(10):331-6).
  27. Tack J, Muller-Lissner S et al. Diagnosis and treatment of chronic constipation – a European perspective. // NeurogastroenterolMotil.2011 Aug;23(8):697-710.
  28. Tack J, Muller-Lissner S et al. Diagnosis and treatment of chronic constipation – a European perspective. // NeurogastroenterolMotil.2011 Aug;23(8):697-710.
  29. Turco F., Cirillo C., Sarnelli G., et.al. Human derived enteroglial cells express toll-like receptors mrna and respond to pathogen and probiotic bacteria.// Gut 2010; 59 (SupplII) A51.
  30. Wilder-Smith CH., Cao Y., Song G., Ho KY. Endogenous pain modulation and brain activity in irritable bowel syndrome (IBS) and in healthy controls: individual correlations during fMRI // Gut 2010; 59 (SupplII) A 136.
  31. 32. Zhong YQ et al. A randomized and case-control clinical study on trimebutine maleate in treating functional dyspepsia coexisting with diarrhea-dominant irritable bowel syndromе // ZhonghuaNeiKeZaZhi.2007 Nov;46(11):899-902.

Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Эхогенность поджелудочной железы повышена что это такое

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

Источник: http://internist.ru/publications/detail/6704/

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздражённого кишечника (СРК) — функциональное заболевание желудочно-кишечного тракта, характеризующееся болями и/или дискомфортом в животе, которые проходят после акта дефекации.

Эти симптомы сопровождаются изменением частоты и консистенции стула и сочетаются не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника:

  • изменением частоты стула (чаще 3 раз в день или реже 3 раз в неделю);
  • изменением консистенции кала (комковатые, плотные каловые массы или водянистый стул);
  • изменением акта дефекации;
  • императивными позывами;
  • чувством неполного опорожнения кишечника;
  • необходимостью дополнительных усилий при дефекации;
  • выделением слизи с калом;
  • вздутием живота, метеоризмом;
  • урчанием в животе.

Длительность этих расстройств должна быть не менее 12 нед на протяжении последних 12 мес. Среди расстройств акта дефекации особое значение придают императивным позывам, тенезмам, чувству неполного опорожнения кишечника, дополнительным усилиям при дефекации (римские критерии II).

Причина неизвестна, а патофизиология полностью не изучена. Диагноз устанавливается клинически. Лечение симптоматическое, состоящее из диетического питания и медикаментозной терапии, включающей антихолинергические препараты и вещества, активирующие серотониновые рецепторы.

Синдром раздражённого кишечника — диагноз исключения, т.е. его установление возможно только после исключения органических заболеваний.

Код по МКБ-10

К58 Синдром раздражённого кишечника.

Код по МКБ-10

Эпидемиология синдрома раздражённого кишечника

Синдром раздраженного кишечника особенно широко распространен в промышленно развитых странах. По данным мировой статистики, от 30 до 50% больных, обращающихся в гастроэнтерологические кабинеты, страдают синдромом раздражённой кишки; предположительно у 20% населения земного шара имеются симптомы синдрома раздражённой кишки. За врачебной помощью обращается только 1/3 пациентов. Женщины болеют в 2-4 раза чаще, чем мужчины.

После 50 лет соотношение мужчин и женщин приближается к 1:1. Возникновение заболевания после 60 лет сомнительно.

Что вызывает синдром раздражённого кишечника?

Причина синдрома раздраженного кишечника (СРК) неизвестна. Патоморфологической причины не обнаружено. Эмоциональные факторы, диета, медикаменты или гормоны могут ускорять и отягчать проявления со стороны ЖКТ. У некоторых пациентов наблюдаются тревожные состояния (особенно панический страх, большой депрессивный синдром и синдром соматизации). Однако стресс и эмоциональный конфликт не всегда совпадают с началом проявления заболевания и его рецидивом. У некоторых пациентов с синдромом раздражённого кишечника выявляются симптомы, определяемые в научной литературе, как симптомы атипичного болезненного поведения (т. е. они выражают эмоциональный конфликт в виде жалоб на расстройства ЖКТ, обычно на абдоминальную боль). Врач, обследующий пациентов с синдромомраздражённого кишечника, особенно резистентных к лечению, должен исследовать нерешенные психологические проблемы, включая возможность сексуального или физического злоупотребления.

Стойких нарушений моторики нет. У некоторых пациентов наблюдается нарушение желудочно-толстокишечного рефлекса с отсроченной, пролонгированной толстокишечной активностью. При этом может быть задержка эвакуации из желудка или нарушение моторики тощей кишки. У некоторых пациентов не обнаруживаются объективно доказанные нарушения, а в тех случаях, где нарушения были выявлены, прямой корреляции с симптомами может не наблюдаться. Пассаж по тонкой кишке изменяется: иногда проксимальный отрезок тонкой кишки проявляет гиперреактивность к пище или к парасимпатомиметикам. Изучение внутрикишечного давления сигмовидной кишки показало, что функциональная задержка стула может сочетаться с гиперреактивной сегментацией гаустр (т. е. увеличенной частотой и амплитудой сокращений). Напротив, диарея связана с уменьшением моторной функции. Таким образом, сильные сокращения могут время от времени ускорять или задерживать пассаж.

Избыточная продукция слизи, которая часто наблюдается при синдроме раздражённого кишечника не связана с поражением слизистой оболочки. Причина этого неясна, но может быть связана с холинергической гиперактивностью.

Наблюдается гиперчувствительность к обычному растяжению и увеличению просвета кишки, а также повышение болевой чувствительности при нормальном скоплении газа в кишечнике. Боль, скорее всего, вызвана патологически сильными сокращениями гладкой мускулатуры кишечника или повышенной чувствительностью кишечника к растяжению. Может также присутствовать гиперчувствительность к гормонам гастрину и холецистокинину. Однако гормональные колебания не коррелируют с симптомами. Высококалорийная пища может вести к повышению величины и частоты электрической активности гладкой мускулатуры и моторики желудка. Жирная пища может вызвать отсроченный пик моторной активности, которая бывает значительно увеличена при синдроме раздражённого кишечника. Первые несколько дней менструации могут приводить к транзиторному повышению простагландина Е2, стимулирующего, скорее всего, усиление болевого синдрома и диареи.

Симптомы синдрома раздражённого кишечника

Синдром раздражённого кишечника имеет тенденцию начинаться у подростков и молодых людей, дебютируя симптомами, имеющими нерегулярный рецидивирующий характер. Развитие заболевания у взрослых не является редкостью, но встречается нечасто. Симптомы синдрома раздражённого кишечника редко появляются ночью, они могут быть вызваны стрессом или приемом пищи.

Особенности течения синдрома раздражённого кишечника включают боль в животе, связанную с задержкой дефекации, изменение частоты стула или его консистенции, вздутие живота, слизь в стуле и ощущения неполного опорожнения прямой кишки после дефекации. В целом характер и локализация боли, провоцирующие факторы и характер стула, различны у каждого пациента. Изменения или отклонения от обычных симптомов позволяют предположить интеркуррентное заболевание и эти пациенты должны пройти полное обследование. У пациентов с синдромом раздражённого кишечника могут наблюдаться также экстракишечные симптомы синдрома раздражённого кишечника (напр., фибромиалгия, головные боли, дизурия, темпоромандибулярный суставной синдром).

Были описаны два основных клинических типа синдрома раздражённого кишечника.

При синдроме раздражённого кишечника с преобладанием задержки стула (синдром раздражённого кишечника с преобладанием запора) у большинства пациентов наблюдаются боли более чем в одной области толстого кишечника с периодами задержки стула, чередующегося с нормальной его частотой. Стул часто содержит прозрачную или белую слизь. Боль имеет приступообразный характер по типу колики или характер ноющей постоянной боли; болевой синдром может уменьшаться после дефекации. Прием пищи обычно вызывает появление симптомов. Могут также появляться вздутие живота, частое отхождение газов, тошнота, диспепсия и изжога.

Синдром раздражённого кишечника с преобладанием диареи характеризуется императивной диареей, которая развивается немедленно во время или после еды, особенно при быстром приеме пищи. Ночная диарея наблюдается редко. Типичны боль, вздутие живота и внезапный позыв на стул, возможно развитие недержания стула. Безболевая диарея нехарактерна, это должно заставить врача рассмотреть другие возможные причины (напр., мальабсорбция, осмотическая диарея).

Что беспокоит?

Диагностика синдрома раздражённого кишечника

Диагностика синдрома раздражённого кишечника основывается на характерных кишечных проявлениях, характере и времени появления болей и исключении других заболеваний при физикальном и стандартном инструментальном обследовании. Диагностическое исследование должно быть максимально быстрым в случае факторов риска («симптомов тревоги»): пожилой возраст, потеря веса, кровотечение из прямой кишки, рвота. Основные заболевания, которые могут симулировать синдром раздражённого кишечника, включают интолерантность лактозы, дивертикулярную болезнь, медикаментозную диарею, заболевания билиарного тракта, злоупотребление слабительными, паразитарные заболевания, бактериальный энтерит, эозинофильный гастрит или энтерит, микроскопический колит и воспалительные заболевания кишечника.

Гипертиреоз, карциноидный синдром, медуллярный рак щитовидной железы, випома и синдром Золлингера-Эллисона — дополнительные возможные причины диареи у пациентов. Бимодальное распределение по возрасту пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника позволяет оценить группы молодых и старших пациентов. У пациентов старше 60 лет следует исключить ишемический колит. Пациенты с задержкой стула и отсутствием анатомических причин должны быть обследованы на гипотиреоз и гиперпаратиреоз. Если симптомы предполагают мальабсорбцию, спру, глютеновую болезнь и болезнь Уиппла, необходимо дальнейшее обследование. Требуют обследования случаи задержки стула у пациентов с жалобами на необходимость сильного натуживания при дефекации (напр., дисфункция мышц тазового дна).

Особое внимание нужно обращать на характер боли, особенности кишечника, семейный анамнез, применяемые препараты и характер питания. Также важно дать оценку индивидуальным проблемам пациента и его эмоциональному статусу. Терпеливость и настойчивость врача является ключом к эффективной диагностике и лечению.

На основе симптомов разработаны и стандартизированы Римские критерии для диагностики синдрома раздражённого кишечника; критерии основаны на присутствии, по крайней мере, в течение 3 месяцев следующих признаков:

  1. абдоминальная боль или дискомфорт, которые уменьшаются после дефекации или связаны с изменением частоты или консистенции стула,
  2. нарушение дефекации, характеризующееся, по крайней мере, двумя из следующих признаков: изменение частоты стула, изменение формы стула, изменение характера стула, наличие слизи и вздутие живота или ощущение неполного опорожнения прямой кишки после дефекации.

Физикальное обследование

В целом состояние пациентов удовлетворительное. Пальпация живота может выявить болезненность, особенно в левом нижем квадранте, связанную с пальпацией сигмовидной кишки. У всех пациентов должно быть выполнено пальцевое ректальное исследование, включая анализ кала на скрытую кровь. У женщин обследование органов таза (бимануальное влагалищное исследование) помогает исключить опухоли и кисты яичников или эндометриоз, которые могут симулировать синдром раздражённого кишечника.

Инструментальная диагностика синдрома раздражённого кишечника

Необходимо выполнить проктосигмоскопию гибким эндоскопом. Введение сигмоскопа и инсуффляция воздуха часто вызывают спазм кишки и боль. Слизистая и сосудистый рисунок при синдроме раздражённого кишечника обычно не изменены. Колоноскопия более предпочтительна у пациентов старше 40 лет с жалобами, предполагающими изменения в толстой кишке и особенно у пациентов без предшествующей симптоматики синдрома раздражённого кишечника с целью исключения полипоза и опухоли толстого кишечника. У пациентов с хронической диареей, особенно пожилых женщин, биопсия слизистой оболочки может исключить возможный микроскопический колит.

У многих пациентов с синдромом раздражённого кишечника, как правило, проводится чрезмерное диагностическое обследование. У пациентов, чья клиническая картина соответствует Римским критериям, но у которых отсутствуют какие-либо другие симптомы или признаки, указывающие на другую патологию, результаты лабораторных исследований на диагноз не влияют. Если диагноз вызывает сомнения, необходимо провести следующие исследования: общий анализ крови, СОЭ, биохимический анализ крови (включая функциональные печеночные тесты и амилазу сыворотки), анализ мочи, а также определить уровень тиреостимулирующего гормона.

Дополнительные исследования

(УЗИ, КГ, ирригоскопия, эзофагогастродуоденоскопия и рентгенография тонкой кишки показаны также в случае неуверенности в диагнозе синдрома раздражённого кишечника, выявления других симптомов и дисфункций. Если диагностируются структурные изменения тонкой кишки, показано выполнение Н2-респираторного теста. Бактериологический посев стула или исследование кала на глистную и паразитарную инвазию редко положительны в случае отсутствия указаний в анамнезе на предшествующие путешествия или специфических признаков (напр., лихорадка, кровавый жидкий стул, острое начало тяжелой диареи).

Интеркуррентное заболевание

У пациента могут развиваться иные, не характериные для синдрома раздражённого кишечника нарушения со стороны ЖКТ, и клиницист должен учитывать эти жалобы. Изменения в симптомах (напр., в локализации, характере или интенсивности боли; в состоянии кишки; в определяемом пальпацией задержке стула и диареи) и появление новых признаков или жалоб (напр., ночная диарея) могут сигнализировать о наличии другого заболевания. Проявившиеся новые симптомы, требующие дополнительного исследования, включают: свежую кровь в стуле, потерю веса, сильные боли в животе или необычное увеличение живота, стеаторею или зловонный стул, лихорадку, озноб, постоянную рвоту, гематомезис, симптомы, которые нарушают сон (напр., боли, позыв на стул), а также стойкое прогрессивное ухудшение состояния. У пациентов старше 40 лет более вероятно развитие соматической патологии, чем у молодых.

Что нужно обследовать?

К кому обратиться?

Лечение синдрома раздражённого кишечника

Лечение синдрома раздражённого кишечника является симптоматическим и паллиативным. Наиважнейшее значение приобретают сочувствие и психотерапия. Врач должен объяснить основные причины и убедить пациента в отсутствии соматической патологии. Это предусматривает объяснение нормальной физиологии кишечника, обращение особого внимания на гиперчувствительность кишки, влияние пищи или медикаментов. Такие объяснения формируют основу для назначения регулярной, стандартной, но индивидуальной терапии. Следует подчеркнуть распространенность, хронический характер и необходимость продолжения лечения.

При психологическом перенапряжении, беспокойстве или смене настроения необходимы оценка состояния и соответствующая терапия. Регулярная физическая активность помогает уменьшить напряжение и улучшить функцию кишечника, особенно у пациентов с задержкой стула.

Питание и синдром раздражённого кишечника

В целом должно поддерживаться нормальное питание. Пища не должна быть чрезмерно обильной, а прием пищи неторопливый и размеренный. Пациентам с вздутием живота и повышенным газообразованием следует ограничить или исключить употребление бобов, капусты и других пищевых продуктов, содержащих углеводы, поддающиеся микробной кишечной ферментации. Уменьшение потребления яблок и виноградного сока, бананов, орехов и изюма может также уменьшить метеоризм. Пациенты с признаками интолерантности лактозы должны уменьшить потребление молока и молочных продуктов. Нарушение функции кишечника может быть обусловлено приемом пищи, содержащей сорбитол, маннит или фруктозу. Сорбитол и маннит — искусственные заменители сахара, используемые в диетических пищевых продуктах и жевательной резинке, тогда как фруктоза — общий элемент фруктов, ягод и растений. Пациентам с постпрандиальной абдоминальной болью можно рекомендовать обезжиренную диету с повышенным содержанием белка.

Пищевая клетчатка может быть эффективна из-за абсорбции воды и размягчения стула. Она показана пациентам с задержкой стула. Могут использоваться мягкие калообразующие субстанции [напр., сырые отруби, начиная с 15 мл (1 стол. ложка) при каждом приеме пищи, с увеличением потребления жидкости]. Как альтернатива может использоваться гидрофильный муциллоид псиллиума с двумя стаканами воды. Однако чрезмерное использование клетчатки может привести к вздутию живота и диарее. Поэтому количество клетчатки должно быть адаптировано к индивидуальным потребностям.

Медикаментозное лечение синдрома раздражённого кишечника

Медикаментозное лечение синдрома раздражённого кишечника нежелательное, за исключением кратковременного применения в течение периодов обострения. Антихолинергические препараты (напр., гиосциамин 0,125 мг за 30-60 минут перед приемом пищи) могут использоваться как антиспастические средства. Новые селективные антагонисты М мускариновых рецепторов, включая замифенацин и дарифенацин, обладают меньшими кардиальными и желудочными побочными эффектами.

Может быть эффективной модуляция серотониновых рецепторов. Агонисты 5НТ4-рецепторов тегасерод и прукалоприд могут быть эффективными у пациентов с задержкой стула. Антагонисты 5НТ4-рецепторов (напр., алосетрон) могут принести пользу пациентам с диареей.

Пациентам с диареей перед приемом пищи можно назначать перорально дифеноксилат 2,5-5 мг или лоперамид 2-4 мг. Однако постоянное использовние антидиарейных препаратов нежелательно из-за развития толерантности к препаратам. У многих пациентов трициклические антидепрессанты (напр., дезипрамин, имизин, амитриптилин 50-150 мг перорально 1 раз в день) уменьшают симптомы задержки стула и диареи, боли в животе и метеоризм. Эти медикаменты, как предполагается, уменьшают боль посредством пострегуляторной активации спинного мозга и кортикальных афферентных импульсов, поступающих от кишечника. Наконец, облегчить синдром раздраженного кишечника могут определенные ароматические масла, способствующие отхождению газов, помогают снять спазм гладкой мускулатуры и уменьшить болевой синдром у некоторых пациентов. Масло перечной мяты — наиболее часто используемый препарат этой группы.

Дополнительно о лечении

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность — «Лечебное дело»

Поделись в социальных сетях

Портал о человеке и его здоровой жизни iLive.

ВНИМАНИЕ! САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ВРЕДНЫМ ДЛЯ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ!

Информация, опубликованная на портале, предназначена только для ознакомления.

Обязательно проконсультируйтесь с квалифицированным специалистом, чтобы не нанести вред своему здоровью!

При использовании материалов портала ссылка на сайт обязательна. Все права защищены.

Источник: http://ilive.com.ua/health/sindrom-razdrazhennogo-kishechnika_107254i15938.html

Ссылка на основную публикацию