Инсульт реабилитация в домашних условиях

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Инсульт — реабилитация в домашних условиях, санаториях и центрах по восстановительным программам

Инсульт – серьезное заболевание, перенеся которое большинство людей теряет некоторые функции опорно-двигательного, речевого аппарата, памяти. Для предотвращения повторного приступа или осложнений необходимо следовать некоторым медицинским рекомендациям. Даже после тяжелого инсульта у пожилых больных с различными патологиями возможно значительное восстановление потерянных способностей. Благодаря общим усилиям самого пациента, его родных, а также медработников многим больным удается вернуться к полноценной жизни.

Сколько длится период реабилитации

Реабилитация требует огромных усилий, терпения пациента и его близких, которые должны быть готовы к долгому, трудному процессу восстановления утраченных функций больного. По статистике, лишь в редких случаях человек, перенесший инсульт, может полностью восстановить деятельность головного мозга, чаще пациентам удается реабилитироваться лишь частично. Продолжительность восстановления зависит от типа инсульта и степени тяжести состояния больного.

Реабилитация в медицинском центре «Три сестры»

«Три сестры» − это частный реабилитационный центр, использующий новейшие методики восстановления и реабилитации США и Европы. В Центре «Три сестры» работают специалисты самого высокого уровня, в активе которых стажировки в зарубежных центрах реабилитации. Центр «Три сестры» специализируется на реабилитации после инсульта, онкологии, дцп, эндопротезирования суставов, спинальных и черепно-мозговых травм различной степени сложности. Программы реабилитации разрабатываются индивидуально для каждого пациента, что позволяет добиться максимальных результатов. Цели реабилитации заранее согласовываются с пациентом и его семьей. Результаты реабилитации оцениваются независимо и объективно, по шкале функциональной независимости FIM.

Официальный сайт реабилитационного центра «Три сестры»: http://www.three-sisters.ru.

Срок реабилитации после ишемического инсульта

Восстановление больных после приступа ишемического инсульта проводится по индивидуально разработанной для каждого пациента программе. Ее составляют, опираясь на особенности заболевания, наличие разных клинических синдромов или осложнений, тяжесть других соматических болезней (если таковые имеются), возраст пациента. Этапы реабилитации условно делятся на 4 периода:

  1. Реабилитационные мероприятия в острый период (первый месяц после перенесенного ишемического приступа).
  2. Восстановление на раннем этапе (до 6 месяцев).
  3. Позднее восстановление (6-12 месяцев).
  4. Реабилитация в период резидуальности (больше 12 месяцев).

После геморрагического инсульта

Время, необходимое на восстановление головного мозга человека, перенесшего геморрагический инсульт, зависит от степени тяжести заболевания. Часто при обширном приступе на восстановление уходит несколько лет. Как правило, пациенты сохраняют нарушения опорно-двигательной системы до конца жизни. Согласно статистическим данным только около четверти больных возвращаются к прежней полноценной жизни. Стадия ранней реабилитации длится первые два года после геморрагического инсульта. Дальнейшее восстановление больного проходит медленно, часто растягиваясь на всю жизнь.

Этапы и программа реабилитации больных

Чем больше нервных клеток, расположенных вокруг очага повреждения, удается сохранить во время постинсультного лечения, тем эффективнее будет реабилитация. Программа по восстановлению каждого больного должна подбираться и проводиться на основании индивидуальных факторов. Она зависит от разных аспектов, например, степени тяжести перенесенного инсульта, характера нарушений, им вызванных и т.д. Однако существует основные общие направления, которые применяются ко всем больным:

  1. Лечебные физические упражнения, массаж для восстановления двигательных функций.
  2. Психологическая помощь, социальная адаптация пациента.
  3. Восстановление памяти, речи.
  4. Предупреждение повторного приступа, профилактические меры против осложнений.

Восстановление двигательных функций

Самым частым последствием инсульта считается нарушение двигательных функций человека. Это в разной степени выражено абсолютно у всех больных, независимо от того, какого рода приступ случился (геморрагический или ишемический). Такие нарушения выражаются в виде частичной (парез) или полной (паралич) потери двигательных способностей конечностей. Встречаются случаи, когда степень тяжести изменений в разных частях неодинакова, причем восстановить руку тяжелее по причине необходимости заново развивать мелкую моторику и учиться письму.

Существуют следующие методики для восстановления двигательных функций:

  1. Электростимуляция и массаж.
  2. ЛФК (лечебная физкультура).
  3. Метод биологической обратной связи (отслеживание при помощи компьютера физиологического состояния больного).

Функции речи и памяти

Инсульт часто влечет нарушения речи и памяти. Когда больные испытывают сложности в изложении собственных мыслей или понимании чужой речи – это афазия. Другим пациентам не удается произносить звуки, что характерно для дизартрии. На восстановление речевых функций, как правило, уходит несколько лет. Поэтому большое внимание стоит уделить домашнему общению с больным – необходимо сформировать правильные навыки взаимодействия с человеком:

  • Задавайте ему легкие вопросы, на которые больной смог бы ответить односложно.
  • Проговаривайте слова четко, медленно.
  • Если вам непонятно, что говорит пациент – мягко переспросите его.
  • Занимайтесь с больным специальными упражнениями по произношению звуков или слов.

Наравне с речью после перенесенного инсульта часто страдает память. Чем раньше вы начнете над ней работать, тем лучше. Как правило, реабилитацию начинают сразу после устранения угрозы жизни больного. Первый шаг – это поддержка пораженных клеток мозга при помощи лекарств, назначаемых врачом. Их прием обязателен и проходит не только во время стационарного лечения, но и после выписки, на дому (однако уже в таблетированной фирме). Поскольку препараты действуют медленно, важно соблюсти длительность их приема. Курс лечения продолжается не меньше 3 месяцев.

Очень важно следить за самочувствием больного, как можно быстрее нормализовать кровообращение мозга и не допустить повторения критической ситуации и ее осложнений, которыми могут стать серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы. Поэтому­ врачи наряду с процедурами­ рекомендуют пропивать­ препараты для восстановления кровообращения после болезни. Например, комбинированный препарат Вазобрал улучшает­ метаболизм и кровообращение в головном мозге. Компоненты препарата предотвращают тромбообразование, снижают проницаемость стенок сосудов, повышают устойчивость тканей головного мозга к недостатку кислорода, повышают умственную и физическую работоспособность. Клинически доказана эффективность препарата в предупреждении головных болей.

Кроме коррекции памяти при помощи курса медикаментов следует проводить функционально-восстановительное лечение. Оно заключается в постоянных тренировках способности мозга к запоминанию информации. Эта работа трудоемкая и продолжается дольше всех других процессов, занимая месяцы или даже годы. Она включает в себя запоминание и повторение слов, цифр, стишков, изображений.

Психологическая и социальная реабилитация

Кроме восстановления физических способностей пациента, огромную роль играет социальная и психологическая адаптация больного. Она играет большую роль у трудоспособных, молодых больных с малым очагом поражения головного мозга, у которых есть шанс вернуться к прежнему образу жизни. Кроме создания психологически комфортной атмосферы дома, хороший эффект показывают тренинги с психотерапевтом, и, при необходимости – прием антидепрессантов. Специализированные реабилитационные центры – еще один эффективный метод социальной адаптации пациента после инсульта.

Профилактика осложнений и повторных инсультов

Не один десяток лет для профилактики тромбоза и ишемической болезни применяется аспирин (ацетилсалициловая кислота), однако длительный его прием может привести к проблемам со стороны желудочно-кишечного тракта, таким как изжога, гастрит, тошнота, боли в желудке и т.д.

Чтобы снизить риск подобных нежелательных последствий, необходимо принимать средства в специальной кишечнорастворимой оболочке. Например, можно воспользоваться препаратом «Тромбо АСС®»*, каждая таблетка которого покрыта кишечнорастворимой пленочной оболочкой, устойчивой к воздействию соляной кислоты желудка и растворяющейся лишь в кишечнике. Это позволяет избежать прямого контакта со слизистой оболочкой желудка и снизить риск развития изжоги, язвы, гастрита, кровотечения и т.д.

Чтобы избежать повторного приступа и развития осложнений после инсульта, следует соблюдать следующие правила:

  • Продолжать начатые восстановительные занятия в течение максимального времени после выписки из больницы.
  • Применять физиотерапевтические методики для устранения повышенного мышечного тонуса в пораженных конечностях, например, проводить лазеротерапию или теплолечение.
  • Следить за артериальным давлением, принимать назначенные врачом антиагреганты.
  • Нормализовать образ жизни пациента, устранить вредные привычки, соблюдать правильный рацион питания.

Не один десяток лет для профилактики тромбоза и ишемической болезни применяется аспирин (ацетилсалициловая кислота), однако длительный его прием может привести к проблемам со стороны желудочно-кишечного тракта, таким как изжога, гастрит, тошнота, боли в желудке и т.д. Чтобы снизить риск подобных нежелательных последствий, необходимо принимать средства в специальной кишечнорастворимой оболочке. Например, можно воспользоваться препаратом «Тромбо АСС®», каждая таблетка которого покрыта кишечнорастворимой пленочной оболочкой, устойчивой к воздействию соляной кислоты желудка и растворяющейся лишь в кишечнике. Это позволяет избежать прямого контакта со слизистой оболочкой желудка и снизить риск развития изжоги, язвы, гастрита, кровотечения и т.д.

Методы реабилитации в домашних условиях

Восстановительная работа после принесенного инсульта очень важна, поскольку от того, как человек проходит реабилитацию, зависит его возможность жить прежней жизнью. Как правило, восстановительный процесс длится долго, однако каждый конкретный случай, как и человек, индивидуален – некоторые больные приходят в норму быстрее, другим это удается тяжелее. Как восстановиться в домашних условиях?

Специальные упражнения

Самым распространенным и доступным методом восстановления считается ЛФК. Она направлена не только на развитие утраченной силы и тонуса мышц в пораженных параличом конечностях, но и на восстановление возможности удерживать равновесие, ходить, выполнять стандартные бытовые задачи и самостоятельно ухаживать за собой. Существует множество современных аппаратов и тренажеров, помогающих реабилитировать тело пациента, но возможно обойтись без них. Ниже приведены некоторые эффективные лечебные упражнения.

  • Сгибание, разгибание пальцев, локтей, коленей, кистей, поступательные движения в тазобедренных и плечевых суставах.
  • Растягивание конечности посредством лонгет и других приспособлений. Для этого согнутая рука или нога медленно разгибается от пальцев и фиксируется бинтом к дощечке или другому ровному твердому предмету. В таком положении конечность остается на 30 минут или дольше.
  • Для восстановления функционирования кисти используется полотенце. Его подвешивают над лежачим больным, после чего захватывают кистью полотенце и совершают все возможные движения (поднятие, опускание, приведение или отведение, сгибание, разгибание). Со временем полотенце поднимают выше, что делает упражнение более трудновыполнимым.
  • Чтобы устранить мышечный спазм ноги в подколенную зону подкладывают твердый валик. Это растягивает мышц и увеличивает объем движений.
  • Вам понадобится полоска резины, из которой следует сделать кольцо (около 40 см диаметром). С помощью такого приспособления возможно выполнять огромное количество упражнений. Кольцо накидывается между кистями, рукой и ногой, предплечьями, после чего пациент должен стараться растянуть резинку.
  • Сидя на кровати (ноги не опускаются) поднимайте, а затем опускайте правую и левую ногу поочередно. Это упражнение подходит пациентам, которые уже смогли в достаточной степени разработать пораженные конечности.

Правильное питание

Для пациентов нет каких-либо строгих ограничений в питании, но при выборе потребляемых продуктов следует учесть сопутствующие патологии. Например, при нарушении работы органов пищеварения у лежачего больного стоит исключить пищу, которая крепит и увеличит количество потребляемой клетчатки, фруктов, овощей. Чтобы устранить проблемы, связанные с мочевыделительной системой, нужно воздержаться от соленой, кислой еды. После ишемического инсульта не стоит употреблять в пищу жареные, жирные блюда и продукты, содержащие простые углеводы.

Видео: комплекс упражнений для восстановления после инсульта

При нарушении церебрального кровообращения организм больного теряет разные способности, связанные с поражением определенного отдела центральной нервной системы. Часто у пациентов нарушаются опорно-двигательная и речевая функции. В тяжелых случаях больной не может самостоятельно садиться, вставать, контактировать с другими людьми, принимать пищу, ухаживать за собой. Самым эффективным и общедоступным реабилитационным методом при параличе считается лечебная физическая культура.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Условия хранения меда в домашних условиях

Степан, 39 лет, Таганрог: Мы потратили огромное количество денег, сил и нервов на реабилитацию отца, перенесшего 2 года назад инсульт. Сначала пытались сами с ним заниматься ЛФК, тренировками памяти, пытались больше разговаривать. Но из-за занятости на работе были вынуждены нанять реабилитолога. Ежедневные тренировки со специалистом были встречены недоверием и скептицизмом отца, но со временем он начал ходить, хоть и с тростью, зато самостоятельно.

Лариса, 45 лет, Майкоп: После ишемического инсульта, который случился 5 месяцев назад, у мужа отказала вся правая сторона. Мы до сих пор занимаемся с реабилитологом (5 раз в неделю по 2-3 часа) и проводим теплотерапию. За это время добились +2 по шкале Ренкина, но пока ходить и самостоятельно вставать не можем. Знаю, что у других людей на полное восстановление уходит больше времени, поэтому рук не опускаем.

Владислав, 30 лет, Сочи: Моей маме 65 лет. Три месяца назад она перенесла ишемический инсульт – 4 дня пролежала в реанимации, потом 14 дней в общей палате. Врач сказал, что состояние мамы стабильно тяжелое, на этом основании ей дали инвалидность. Последствием приступа стал отказ левой руки. Она до сих пор проходит реабилитацию и уже может сжимать/разжимать кулак, с большим трудом поднимает руку. Правая нога тоже пострадала, но ходить мама может, хоть и с помощью палочки.

* Имеются противопоказания, перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом

Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Источник: http://sovets.net/3181-reabilitatsiya-posle-insulta.html

План реабилитации в домашних условиях после инсульта любого вида

Из этой статьи вы узнаете: что входит в реабилитацию после инсульта в домашних условиях, как должен проходить каждый этап восстановления. Что нужно делать, чтобы восстановиться максимально быстро.

Все больные, перенесшие инсульт, имеют нарушения в работе нервной системы. Он может быть незначительным (например, затянутая речь или легкая слабость руки и ноги) и тяжелым (полное отсутствие движений, речи, слепота). В любом случае, инсультным больным после выписки из лечебного учреждения должна проводиться полноценная реабилитация в домашних условиях.

Главная задача реабилитации – восстановление разрушенных нервных клеток или обеспечение условий для того, чтобы здоровые нейроны мозга взяли их функцию на себя. По сути человеку приходится заново учиться сидеть, говорить, ходить, выполнять тонкие манипуляции. На это уходят месяцы, годы, а иногда и десятилетия. Без реабилитации приспособиться к полноценной жизни невозможно. Поскольку постоянно находится в больнице или реабилитационном центре человек не может, в домашних условиях проводится основное восстановление.

Принципы из этой статьи актуальны для больных, перенесших инсульт любой степени тяжести ишемического или геморрагического типа.

Реабилитация при геморрагическом инсульте длится дольше, чем при ишемическом, а во всем остальном эти реабилитации одинаковы.

Пять направлений реабилитации

  1. Общие мероприятия по уходу за больным: правильное питание, гигиенические процедуры, уход за кожей и профилактика пролежней.
  2. Восстановление движений.
  3. Восстановление памяти.
  4. Восстановление речи.
  5. Поддерживающая медикаментозная терапия.

В этой статье мы рассмотрим пункты 2, 3 и 4 – то, чем больной в основном занимается дома сам. Первый пункт больше актуален для тех, кто ухаживает за лежачими больными, а медикаменты полностью назначает врач.

Четыре этапа реабилитации

  1. Поддержание самых важных функций, от которых зависит жизнь.
  2. Обучение элементарным навыкам самообслуживания.
  3. Обучение общим двигательным, речевым и интеллектуальным навыкам, создание условий для их восстановления (возможность сидеть, передвигаться, ходить).
  4. Обучение в выполнении тонких движений конечностями, профессиональных навыков, полноценной речи и других способностей.

Шесть общих принципов реабилитации

Главные советы и правила восстановительного периода:

  1. Раннее начало. Реабилитацию начинайте с первых дней пребывания в стационаре и продолжайте в домашних условиях до восстановления утраченных функций.
  2. Систематичность – постоянно и регулярно выполняйте комплекс восстановительных мероприятий. Упорная работа над собой и желание выздороветь – ключ к эффективной реабилитации.
  3. Последовательность – каждый этап восстановления предназначен для определенной категории больных (при тяжелых инсультах начните реабилитацию с первого этапа, при более легких – с одного из последующих). Важно пошагово и своевременно переходить на новый этап (после достижения поставленных целей).
  4. Разнонаправленность – все утраченные функции (движения, речь, память) восстанавливайте параллельно, одновременно в рамках реабилитационного этапа.
  5. Используйте средства реабилитации: трость, ходунки, инвалидная коляска, костыли. Средства реабилитации после инсульта
  6. Контроль специалиста. Какой бы правильной не была реабилитация в домашних условиях, больные после инсульта обязательно должны наблюдаться у врача-невропатолога и заниматься с врачом-реабилитологом. Эти специалисты помогут правильно подобрать комплекс реабилитационных мероприятий и будут контролировать эффективность.

Восстановление движений

Первое направление реабилитации после инсульта – восстановить движения. Учитывая, что парезы и параличи разной степени имеют 95% инсультных больных, от этого зависит все. Если человек активизируется, улучшится кровообращение во всем организме, исчезнут угрозы возникновения пролежней, он сможет самостоятельно обеспечивать элементарные потребности – быстрее восстановятся и все остальные утраченные способности.

Общие правила ЛФК для восстановления движений после инсульта:

  • Комплекс упражнений лучше согласовать с специалистом (врач ЛФК, реабилитолог).
  • Плавно наращивайте интенсивность нагрузок с учетом фактических возможностей.
  • Постепенно усложняйте технику двигательных упражнений: от простого сгибания-разгибания до тонких целенаправленных движений с использованием вспомогательных средств (четки, эспандеры, гимнастическая палка, циркулярные резинки, тренажеры, музыкальные инструменты). Вспомогательные средства для восстановления движений рук
  • Движения не должны вызывать боль. Если она возникает, уменьшайте нагрузку.
  • Перед выполнением упражнений подготавливайте мышцы с помощью массажа, растирания или согревания.
  • Основная направленность ЛФК – расслабление мышц, так как после инсульта они резко напряжены (пребывают в гипертонусе).
  • Избегайте переутомления. Лучше всего выполнять гимнастику два раза в день, продолжительностью около часа.
  • Выполняя ЛФК следите за своим дыханием, оно должно быть плавным, вдох и выдох синхронно сопровождают определенный цикл упражнения (например, при сгибании вдох, при разгибании выдох).
  • Во время выполнения упражнений в положении стоя или сидя желательно, что бы кто-нибудь из близких помогал больному или контролировал его состояние. Это позволит избежать травм в результате возможных падений.
  • Профилактика контрактуры – чем дольше конечность находится в одном и том же положении (согнута в локте, колене), тем сильнее фиксируются мышцы в неправильной позиции. Прокладывайте между согнутыми сегментами мягкий валик (например, свернутую в рулон ткань в локтевую или подколенную ямку). Можно также фиксировать разогнутую конечность к твердой поверхности (дощечке) при помощи пластыря или бинта.
  • Количество циклов каждого упражнения может быть разным: от 2–3 до 10–15, что зависит от физических возможностей больного. Освоив более простую гимнастику, не прекращайте занятий. Выполняйте ее перед новыми упражнениями.

Упражнения для больных, находящихся в лежачем положении

Элементарная ЛФК в рамках реабилитации в домашних условиях показана больным, перенесшим тяжелый ишемический или геморрагический инсульт. Все они вынуждено находятся в лежачем положении, имеют грубые односторонние параличи (повышение тонуса, сгибание руки и ноги).

Подходящая гимнастика может быть такой:

  1. Последовательно каждой рукой выполняйте сгибательно-разгибательные, а после них вращательные (круговые) движения: пальцами рук (сжимание в кулак, разжимание кулака), кистями в запястьях, предплечьями в локтях, всей рукой в плече. Выполните аналогичные движения каждым отделом и суставом ноги (пальцы стопы, голеностоп, колено, тазобедренный сустав).
  2. Упражнения с полотенцем. Подвесьте полотенце над кроватью, захватите его кистью, выполняйте любые движения этой рукой (с полотенцем): сгибайте в локте лежа на спине, отводите в сторону из положения на боку.
  3. Лежа на спине согните ноги в коленных и тазобедренных суставах, поставив стопы на постель. Обхватите голени кистями выше голеностопных суставов. Помогая руками, сгибайте-разгибайте ногу в колене, не отрывая стопу от постели, чтобы она по ней скользила.

Гимнастика в положении сидя

Цель упражнений, выполняемых сидя – расширение объема движений руками, укрепление мышц спины, их подготовка к ходьбе:

  1. Сядьте на край кровати, спустите ноги. Расставив руки, ухватитесь кистями за ее край. Прогнитесь в спине, одновременно вытягивая туловище вперед, не отпуская рук. При этом делайте вдох. Расслабляясь, делайте выдох. Повторите около 10 раз.
  2. Сядьте на кровать, ноги не опускайте. Поочередно поднимайте каждую ногу. Упритесь руками в кровать со стороны спины, поднимайте обе ноги вместе.
  3. Сидя, ног не опускайте, упритесь руками в кровать, отведя их за спину. Приводите лопатки друг к другу, распрямляя плечи. Одновременно запрокидывайте голову кзади. Следите за дыханием: приводя лопатки, делайте вдох, расслабляясь – выдох.

Три упражнения ЛФК в положении стоя

Цель упражнений из положения стоя – реабилитация тонких движений и профессиональных навыков:

  1. Поднимайте маленький предмет с пола из положения стоя (например, монету, спичечный коробок, спичку), нажимайте на клавиши инструмента или клавиатуры, противопоставляйте большой палец всем остальным поочередно.
  2. Возьмите в кисти эспандеры. Сжимая их в кулак, одновременно отводите руки в стороны, разжимая – приводите к туловищу.
  3. Упражнение «ножницы». Стоя на полу, расставьте ноги на ширину плеч. Руки вытяните перед собой. Выполняйте поочередное перекрещивание рук, перемещая их на противоположную сторону.

Восстановление речи

Больные должны быть готовы к тому, что несмотря на длительные занятия по восстановлению речи (несколько месяцев или даже лет) положительного эффекта может не быть. В 30–35% случаев речь возвращается спонтанно, а не постепенно.

Рекомендации по восстановлению речи:

  1. Чтобы больной смог говорить, он должен постоянно слышать звуки, слова, развернутую речь.
  2. Соблюдайте принцип последовательных этапов реабилитации. Начните с произношения отдельных звуков, переходите на слоги, простые и сложные слова, предложения, стишки. Можно помогать человеку, произнося первую часть слова, окончание которого он выговаривает самостоятельно.
  3. Прослушивание музыки и пение. Бывает, что человек после инсульта не может нормально говорить, но способность к пению сохранена. Обязательно нужно пробовать петь. Это быстрее восстановит речь.
  4. Перед зеркалом выполняйте упражнения по восстановлению мимической мускулатуры. Особенно такая реабилитация в домашних условиях актуальна, если инсульт проявляется перекошенностью лица:
  • оскаливайте зубы;
  • сворачивайте и вытягивайте губы в виде трубочки;
  • открывая рот, максимально вперед выдвигайте язык;
  • поочередно прикусывайте верхнюю и нижнюю губу;
  • облизывайте языком губы по кругу сначала в одну, потом в другую сторону;
  • подтягивайте уголки рта кверху, как бы улыбаясь.

Восстановление памяти и интеллекта

Реабилитацию интеллектуальных способностей желательно начинать ее еще во время пребывания в больнице после стабилизации общего состояния. Но перегружать головной мозг не стоит.

Функциональному восстановлению памяти должна предшествовать медикаментозная поддержка пораженных инсультом нервных клеток. Внутривенно вводятся препараты (Актовегин, Тиоцетам, Пирацетам, Кавинтон, Кортексин) или принимаются в виде таблеток. Их лечебные эффекты реализуются очень медленно, что требует продолжительного приема (3–6 месяцев). Курсы такой терапии обязательно повторить через 2–3 месяца.

Препараты, которые помогают в восстановлении памяти

Непосредственные реабилитационные мероприятия по восстановлению памяти:

  • Способность к запоминанию быстрее восстанавливается, если человек может говорить, видеть, хорошо слышит, и адекватен в поведении.
  • Тренировка способности к запоминанию: прослушивание и повторение цифр, слов, стишков. Сначала добейтесь кратковременного запоминания (повторение возможно сразу после прослушивания информации). Его сроки будут постепенно удлиняться – по просьбе посчитать больной самостоятельно будет произносить цифры. Это будет свидетельствовать об эффективности реабилитации.
  • Рассматривайте картинки, видео, вспоминая и произнося названия всего что изображено.
  • Играйте настольные игры.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Лечение заикания у взрослых в домашних условиях

Реабилитационные мероприятия по восстановлению памяти

От чего зависят сроки реабилитации и прогноз

Мероприятия, направленные на восстановление функций нервной системы после инсульта в домашних условиях – это важный элемент реабилитационного периода:

  • Около 70% больных, выполняя их, достигают ожидаемых результатов (восстанавливаются настолько, насколько это возможно вообще).
  • В 15–20% эффективность реабилитации превышает ожидаемую по срокам и функциональным возможностям.
  • 10–15% пациентов не удается достичь ожидаемого восстановления.
  • Отсутствие реабилитации в домашних условиях – причина глубокой инвалидности после инсульта в 75%.

Прогноз и сроки восстановления отражены в таблице:

Лечение сердца и сосудов © 2016 | Карта сайта | Контакты | Политика по персональным данным | Пользовательское соглашение | При цитировании документа ссылка на сайт с указанием источника обязательна.

Источник: http://okardio.com/insult/reabilitaciya-posle-insulta-doma-041.html

Реабилитация после инсульта в домашних условиях и в стационаре

В настоящее время огромной проблемой является не только смертность от инсультов, но и высокий процент инвалидизации. Реабилитация для людей, перенесших инсульт очень важна, так как позволяет снизить этот процент, а также уменьшить глубину неврологического дефицита.

Реабилитационные мероприятия позволяют уменьшить зависимость пациента от посторонних, что повышает его качество жизни, а также важно для его родственников.

В данной статье мы рассмотрим какие именно могут быть последствия перенесенного инсульта, какие существуют возможности, для их коррекции. Вам станут известны преимущества прохождения реабилитационных мероприятий в стационаре, а также какие существуют противопоказания для этого и что вы сможете сделать дома.

Нейропластичность или почему можно восстановиться после инсульта

Задачей нейрореабилитации является восстановление или, при отсутствии возможности полного восстановления, частичная компенсация нарушенных функций нервной системы.

В основе этого лежат сложные механизмы нейропластичности. Нейропластичность – это способность нервной ткани к перестройке, наступающей после ее повреждения.

Следует помнить, что так зона мозга, которая пострадала в результате ишемического или геморрагического инсульта не восстанавливается. Те нервные клетки, которые погибли не восстановятся. Новые нейроны также не появляются. Поэтому восстановление возможно только за счет того, что другие нейроны возьмут на себя функцию утраченных. Происходит это за счет тех нейронов, расположеных рядом с очагом поражения, в которых не произошли необратимые изменения. Данный процесс долгий, в это время происходят различные перестройки как на структурном, так и на биохимическом уровне. Также необходимо учитывать, что при большом поражении головного мозга полного восстановления ждать не стоит, так как возможности нейронов к нейропластичности не безграничны.

Считается, что эти процессы могут идти в течение года, после инсульта, наиболее активно, в первые месяцы. Поэтому реабилитационные мероприятия должны начинаться как можно раньше, даже в остром периоде инсульта, уже в первые дни, настолько насколько позволяет состояние пациента.

Восстановление утраченных функций

Последствия острого нарушения мозгового кровообращения могут быть разными, это зависит от того, где локализуется очаг поражения головного мозга. При поражении центров, отвечающих за движения, будет утрачена полностью или частично способность двигать конечностями с противоположной очагу стороны. При поражении речевого центра будет нарушена речь или может отсутствовать совсем. По такому же принципу можно соотнести все остальные неврологические нарушения, появляющиеся в результате инсульта. Далее более конкретно рассмотрим возможные неврологические синдромы.

  • Гемипарез или гемиплегия – нарушение двигательной функции.
  • Гемипарез – частичная утрата силы в конечностях с одной стороны (только справа или только слева).
  • Гемиплегия – полная утрата возможности двигать конечностями с одной стороны.

Нарушение двигательной функции может проявляться мышечной слабостью, приводящей к ограничению объема движений вплоть до полной их неподвижности в пораженных конечностях. В легких случаях нарушение двигательной функции может проявляться неловкостью движений и быстрой утомляемостью.

Нередко может развиваться атрофия мышц в пораженных конечностях. Связано это с тем, что мышцы этих конечностей не имеют необходимой нагрузки, вследствие чего атрофируются, что усложняет процесс реабилитации. Поэтому с первых недель необходимо проводить гимнастику активную или пассивную, при невозможности проведения активной гимнастики из-за глубокого пареза, когнитивных нарушений или нарушения уровня сознания. Наилучшим вариантом для проведения такой гимнастики является врач лечебной физкультуры.

Также к нарушениям двигательных функций относится спастичность. Это повышение мышечного тонуса в пораженных конечностях. Этот аспект также требует внимания, так как имеет отрицательное влияние на реализацию движений, восстановление ходьбы и самообслуживания.

При выраженной спастичности формируется привычное патологическое положение конечности. При повышенном мышечном тонусе сложно разогнуть конечность или, например, пальцы кисти. Это грозит также появлением сгибательных контактур – ограничения пассивных движений в суставе. При выявлении данной проблемы необходима регулярная лечебная гимнастика, профилактика формирования привычного положения конечности, например, если ввиду спастичности пальцы кисти постоянно согнуты, необходимо здоровой рукой или с помощью постороннего разгибать их и фиксировать в таком положении. Также эффективно применение ортезов.

В некоторых случаях лечащий врач может назначить некоторые препараты, помогающие временно снизить повышенный тонус мышц, но это будет малоэффективно или не эффективно совсем при сформированных контрактурах.

Чаще всего, при полушарном инсульте, восстановление движений происходит сначала в нижней конечности, затем в верхней, позднее всего в кисти, это связанно с особенностями кровоснабжения головного мозга. Но данная закономерность не является 100-процентной. Все может быть индивидуально. Восстановление движений может начаться уже в первые дни после инсульта. Однако, если динамика отсутствует в течение месяца, то прогноз на дальнейшее восстановление движений весьма сомнителен. Наиболее эффективным временем для двигательной реабилитации является первые 3-6 месяцев от начала инсульта.

Основные методы двигательной реабилитации

Лечебная гимнастика

Лечебная гимнастика включает в себя физические упражнения, направленные на общую тренировку организма, тренировку толерантности к физической нагрузке, а также специальные упражнения, направленные на восстановление утраченных функций.

Комплекс физических упражнений, проводимых врачом ЛФК подбирается индивидуально исходя из двигательного дефицита конкретного пациента. Упражнения направлены на увеличение мышечной силы, увеличение объема движений в суставах, снижение мышечного тонуса, улучшение координации, обучение стоянию и ходьбе.

Восстановление ходьбы проходит в несколько этапов: имитация ходьбы лежа, сидя, обучение стоянию и удержанию равновесия, обучение ходьбы с 4-опорной тростью в пределах палаты, обучение ходьбе по лестнице, ходьба вне помещения. В ходе восстановления ходьбы важным моментом является правильная постановка ноги. Не редко в результате инсульта теряется навык ходьбы, в этом случае необходимо контролировать положение стопы, коленного и тазобедренного суставов. Как это правильно делать знают врачи лечебной физкультуры.

Не стоит ожидать, что человек с глубоким поражением двигательных функций сразу сможет ходить. Для этого требуется длительное время, работа специалистов и работа самого пациента. Восстановление функции ходьбы возможно не всегда, это зависит от многих факторов – от мотивации самого пациента до объема поражения головного мозга. Нередко можно встретить человека, который уже спустя годы еще плохо ходит после инсульта, часто дефицит может сохраняться на всю жизнь. Но реабилитация помогает уменьшить этот дефицит до минимально возможного.

Вертикализиция

Вертикализация подразумевает приведение пациента в вертикальное положение насколько позволяет двигательный дефицит. Минимальным уровнем вертикализации считается поднятие головного конца кровати. Далее положение полусидя в кровати, затем положение сидя в кровати, затем сидя в кровати или кресле со спущенными ногами. Начинать вертикализацию необходимо с первых дней и продолжать ее непрерывно, если общее состояние больного позволяет это делать.

Важность данных мероприятий сложно переоценить. При длительном нахождении в горизонтальном положении отсутствует работа мышц спины, конечностей, изменяется тонус сосудов и чем дольше больной находится только в горизонтальном положении, тем сложнее будет в дальнейшем его научить сидеть и «приучить» его сосуды к вертикальному положению.

Ортезотерапия

Ортезотерапия – это применение специальных фиксирующих функциональных приспособлений. Необходимы они для временной иммобилизации отдельных сегментов опорно-двигательного аппарата. Эффективны при лечении контрактур, а также для облегчения восстановления движения и обеспечения стабильности в процессе улучшения функции ходьбы, например, для защиты коленного сустава или голеностопного сустава. Необходимость применения данного метода определяет врач ЛФК.

Массаж может помочь при борьбе со спастичностью в конечностях, а также для улучшения трофики тканей. Но данный метод является лишь вспомогательным. Так как доказано, что те методы, применяемые в реабилитации, в которых пациент не принимает активного участия, эффекта практически не дают.

Физиотерапия

Физиотерапия включает в себя электростимуляцию. Этот метод используется для профилактики атрофий и уменьшения спастичности. Обеспечивает тренировочный эффект. Данный метод не научит сокращаться мышцы произвольно, он лишь профилактирует атрофию мышечной ткани. Не следует считать, что это восстанавливает движения.

Полное или частичное восстановление двигательных функций возможно при совместной работе пациента, врача лечебной физкультуры и врача невролога.

Гипестезия – нарушение чувствительности

При поражении зоны головного мозга, отвечающей за чувствительность, развивается гипестезия – снижение чувствительности. Ее снижение будет проявляться в конечностях, противоположных стороне очага поражения.

Чувствительность, как правило, восстанавливается дольше, чем движения в конечностях, это связано с особенностями строения чувствительных нервных волокон.

Для восстановления чувствительности может применяться тактильная стимуляция – раздражение холодной температурой, вибрацией, давлением. Некоторую роль играет и лечебная гимнастика, способствующая осознанию положения конечности в пространстве.

Нарушения координации

При поражении мозжечка развиваются нарушения координации – точности и согласованности движений. Проявляться они могут по-разному: нарушением устойчивости при стоянии или ходьбе, нарушением координации движений, тремором. У ряда больных наблюдается выраженное нарушение функции ходьбы вследствие поражения мозжечка. При этом сила в конечностях может быть полностью сохранна, объем движений полный, но при выполнении целенаправленных действий (ходьба, вставание, попытка самостоятельно поднести ложку ко рту) выявляются значительные нарушения.

Реабилитация таких пациентов заключается в двигательной активизации, тренировке равновесия, обучении двигательным навыкам, тренировке мелкой моторики. Большая роль в решении данной проблемы отводится лечебной гимнастике. Применяется специальный комплекс упражнений, направленный на:

  • Повышение точности движений
  • Улучшение координации движений
  • Тренировку равновесия и обучение ходьбе
  • Тренировку мелкой моторики и различных кистевых захватов

При сопутствующем головокружении применяется медикаментозная терапия, направленная на улучшение кровообращения головного мозга и на подавление возбудимости вестибулярных центров. Препарат, дозы и схему приема назначает исключительно врач.

Нарушения речи

Нередко можно столкнуться с тем, что человек не говорит после инсульта, нарушения речи появляются у большинства пациентов, в той или иной степени. Речевые расстройства возникают при поражении речевых зон коры головного мозга, подкорковых структур или проводящих путей.

Существуют разные виды подобных нарушений:

  • Афазия – системное расстройство речевой деятельности, возникающее при повреждении речевого центра левого полушария у правшей и правого – у левшей. Афазия часто сопровождается нарушением письма (аграфией) и чтения (алексией). Афазии также подразделяются на несколько типов, в данной статье будут указаны лишь основные, наиболее часто встречающиеся:
  • Моторная афазия – нарушение речевой деятельности, проявляющееся в трудности или невозможности произношения звуков, слогов, слов. Вторично может сопровождаться нарушением понимания речи другого человека.
  • Сенсорная афазия – проявляется нарушением различения специфических звуков речи, соответственно, проявляется непониманием речи окружающих. Как следствие, пациент отвечает неверно на поставленные вопросы, речь дезорганизована, состоит из набора несвязанных между собой слов.
  • Амнестическая афазия – нарушение называния предметов, человек может описать для чего существует данный предмет, но не помнит его названия.
  • Дизартрия – нарушение произношения слов вследствие недостаточной иннервации речевого аппарата. Распада речевой системы не происходит, но страдает четкость звукопроизношения, артикуляция, фонация и интонационная окраска речи. Нарушения могут выраженными вплоть до того, что окружающие не смогут понимать речь больного.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Как приготовить хрен в домашних условиях

Реабилитацией таких больных должен заниматься только профессионально обученный логопед. Специалисты проводят коррекционные занятия с такими пациентами, подбирая упражнения индивидуально исходя из типа речевого нарушения. В одних случаях необходимы «растормаживающие» и стимуляционные методики, в других, наоборот, необходимо затормозить некоторые процессы. Параллельно с занятиями по восстановлению речи проводятся и упражнения по восстановлению чтения и письма. Логопед обучает правильной артикуляции, пониманию речи.

Также может проводится гимнастика мышц зева и глотки, артикуляционных мышц, массаж этих мышц, обучение координации дыхательных движений.

Реабилитационные мероприятия по коррекции речи необходимо начинать как можно раньше, еще в острой стадии заболевания. Это способствует более быстрому восстановлению речи. Следует настроиться на то, что при грубых нарушениях восстановление речевой функции процесс длительный. Если пациент не разговаривает после инсульта, то времени потребуется много, восстановление не будет ограничиваться временем пребывания в стационаре, но и потребует привлечения специалистов на амбулаторном этапе. Возможны занятия на дому или в поликлинике с частотой не менее 2-3 раз в неделю.

Нарушения глотания

Дисфагия – нарушение акта глотания, сопровождающееся поперхиванием при приеме жидкой или твердой пищи.

Данная проблема очень актуальна для пациентов, перенесших инсульт, но не всегда ей уделяется достаточно внимания. Состояние, когда больной не глотает после инсульта или глотает с затруднением опасно рядом осложнений, о которых будет сказано ниже.

При повреждении центра глотания возникают дисфагии разной степени и требуют разных мероприятий по коррекции нарушения и обеспечению безопасности пациента.

У каждого пациента с инсультом необходимо проводить оценку глотания. В сложных случаях для диагностики дисфагии могут применяться эндоскопические методики.

При поперхивании или любом дискомфорте, возникающем во время питья или принятия пищи необходима консультация специалиста и подбор индивидуальной диеты.

Диета заключается в определенной консистенции пищи, подходящей конкретному пациенту. При поперхивании самой густой пищей, устанавливается назогастральный зонд и кормление происходит только с его помощью. Применяются специальные смеси для питания. В таком случае нельзя принимать ничего через рот! Всю пищу и питье пациент получает только через зонд. При отсутствии коррекции нарушения в течение длительного время применяются хирургические методики, устанавливается гастростома.

При нарушениях глотания средней или легкой степени подбирается консистенция пищи и питья и соблюдается неукоснительно. Супы могут быть в виде крема или пюре, питье в виде киселя, если данная консистенция подходит по результатам обследования специалистом. При необходимости в пищу могут добавляться специальные загустители, для создания более густой консистенции.

При дисфагии никогда нельзя давать обычную жидкость (вода, чай, сок) без загустителя!

Большая значимость этого вопроса связана с возможностью попадания питья и пищи в дыхательные пути – аспирации. Именно об аспирации свидетельствует поперхивание.

К осложнениям, связанным с дисфагией относятся:

  • Трахеобронхит
  • Пневмония
  • Эмпиема легкого
  • Нарушение дыхания
  • Истощение, обезвоживание организма
  • Синуситы

В условиях пересеянного инсульта, особенно, если состояние пациента не позволяет ему активно самостоятельно передвигаться, вероятность возникновения воспалительных осложнений очень велика. Именно поэтому питанию таких больных должно уделяться большое внимание. Приготовление пищи для них должно быть с учетом степени дисфагии и подобрано специалистом.

Реабилитация больных с дисфагией не обладает большим количеством возможностей. К ним относятся:

  1. Индивидуальный подбор консистенции пищи и жидкости.
  2. Упражнения, направленные на тренировку мышц глотки, рта, гортани, которые должны проводиться специалистом.
  3. Физиотерапия – электростимуляция мышц, участвующих в акте глотания.

Возможность изменения консистенции употребляемой пищи определяется врачом или специалистом по глотанию, а не пациентом или его родственниками!

Когнитивные нарушения

Одним из последствий инсульта является нарушение когнитивных функций. Частота и глубина таких нарушений коррелирует с возрастом пациента. Если нарушение мозгового кровообращения произошло на фоне имеющегося когнитивного дефицита, то будет усугубление имеющихся симптомов и, вероятно, появление новых.

К нарушениям когнитивных функций относят:

  • Дефицит внимания, нарушение способности к быстрой ориентации в меняющейся обстановке.
  • Снижение памяти, чаще краткосрочной.
  • Быстрая истощаемость психических процессов.
  • Замедленность мышления.
  • Сужение круга интересов.

Выделяют 3 степени когнитивных нарушений:

  1. Легкая степень – минимальный когнитивный дефицит, пациент выполняет инструкции, ориентирован в месте и пространстве, контролирует свое поведение, но имеются нарушения концентрации внимания, запоминания нового материала, снижение умственной работоспособности.
  2. Средняя степень – может быть нарушена ориентация в месте, пространстве, умеренное снижение оперативной памяти, ошибается в выполнении двухэтапных инструкций.
  3. Тяжелая степень – деменция. Выраженные нарушения памяти, интеллекта, внимания, социальная дезадаптация.

Более тщательно таких пациентов обследует нейропсихолог и подбирает необходимые упражнения на тренировку памяти, мышления для конкретного пациента. При необходимости, могут назначаться противодементные препараты, требующие длительного приема.

Эмоционально-волевые нарушения – постинсультная депрессия

Нередко одним из последствий инсульта становится депрессия. Многие родственники больных считают эту проблему несущественной или отрицают ее наличие вовсе, для них гораздо важнее, чтобы восстановились движения, речь. Но такое отношение к данной проблеме влечет за собой последствия. Очень часто на фоне депрессии восстановление утраченных функций идет медленно, занятия становятся неэффективными. При депрессии снижается мотивация вплоть до ее полного отсутствия, усиливаются имеющиеся когнитивные нарушения, пациент не может и не хочет понимать задания, инструкции. Пациент становится адинамичным, заторможенным. При пассивном участии больного эффективность реабилитации минимальна.

Также может снижаться аппетит, но, если пациент не ест после инсульта, это ведет к нутритивному дефициту, что также осложняет процесс реабилитации.

Причиной постинсультной депрессии может быть, как поражение определенных зон головного мозга, так и осознание глубины проблемы при сохраненной критике.

В этой ситуации требуется не только помощь психолога, но и прием антидепрессантов. Курс лечения должен быть длительным не менее 6 месяцев.

Эрготерапия

Эрготерапия – это область физической реабилитации, которая помогает человеку в адаптации к условиям окружающей среды, также в восстановлении движений в верхних конечностях, путем работы со специальными тренажерами и игровыми заданиями (конструкторы, мозаики, «шнуровки»). Также задачей эрготерапевта является обучение утраченным бытовым навыкам.

Человек перенесший инсульт, имеющий недостаточную силу и объем движений в руке, ограничен в бытовых возможностях, что негативно влияет на качество его жизни. Поэтому восстановление функций верхней конечности, а особенно кисти, является одной из важнейших задач.

Эрготерапевт обучает навыку самостоятельного одевания, это возможно даже при полном отсутствии движений в одной руке. Также обучает приему пищи, адаптируются столовые приборы, посуда для таких больных. Обучаются повседневным гигиеническим навыкам – умавание, бритье, чистка зубов. Пользование привычными предметами также требует внимания – мобильный телефон, ручка (обучение письму, тренировка почерка), утюг, пульт дистанционного управления. Обучение ведется с учетом возможностей каждого пациента. Эрготерапия позволяет больному адаптироваться к условиям окружающей среды с учетом имеющегося неврологического дефицита, что позволяет снизить зависимость от окружающих и улучшить качество жизни.

Болевой синдром

Иногда можно столкнуться с жалобой на то, что после инсульта болит парализованная рука или болит парализованная нога. Боль может быть, как центрального происхождения, так и вследствие формирования контрактур. Если в первом случае могут помочь только определенного рода препараты, назначаемые врачом, то формирование контрактур можно предотвратить ранним началом ЛФК. Если же контрактуры начали формироваться, то необходимо продолжать лечебную физкультуру или начать, если по каким-то причинам ЛФК не было начато ранее. В свободное от упражнений время сам пациент или его родственники могут пассивно производить движения в суставах, где формируется контрактура, это позволит скорее избавиться от нее.

Как восстановиться после инсульта в домашних условиях

В начале данного абзаца хочется сразу обратить внимание на то, что полного или значимого восстановления только в домашних условиях невозможно!

Восстановление утраченных функций в результате инсульта возможно только в условиях стационара, где с пациентом будет работать множество специалистов.

Все возможности реабилитационного лечения необходимо использовать. Только врач может определить наличие реабилитационного потенциала и точки приложения работы.

Пройдя все возможные курсы лечения, пациент возвращается домой, к сожалению, не всегда восстановление происходит полностью, более того, почти всегда остается какой-либо дефицит.

В этой ситуации и нужно говорить о возможностях домашнего ухода.

  • При нарушении двигательных функций задача родных максимально активизировать больного, не давать ему длительное время лежать, усаживать в кресло на максимально длительное время, выполнять упражнения, при возможности ходить – передвигаться на такие расстояния, на которые может больной.
  • При речевых нарушениях помогать выполнять задания логопеда (комплекс упражнений должен быть выдан домой), продолжать занятия с логопедом в амбулаторных условиях.
  • Также очень важным является профилактика различных осложнений, которые могут возникать у лежачих больных, таких как пролежни, пневмония, нутритивный дефицит, запоры. Для профилактики пролежней используются специальные матрасы, либо переворачивание больного каждые 2 часа и максимально возможная активизация.
  • Для профилактики пневмоний — соблюдение рекомендованной консистенции пищи при сохраняющихся нарушениях глотания, а при нормальной функции глотания – дыхательная гимнастика и перкуссионный массаж грудной клетки.
  • Питание должно быть полноценным и разнообразным, но согласно некоторым ограничениям (сниженное содержание соли в пище, животных жиров и т.д.).
  • Для профилактики запоров могут использоваться слабительные препараты.

Родственникам также нужно обратить особое внимание на соблюдение рекомендаций врача по приему препаратов, в том числе и для профилактики повторного инсульта. Такие препараты необходимо принимать в строго указанных дозах, постоянно, без пропусков. Если больной не может сам справляться с этим, то родственники должны обеспечить своевременный прием лекарств.

В заключение скажу о том, что в современной медицине большое внимание уделяется проблемам инсульта и восстановления после него. Возможности нейрореабилитации большие, но стоит помнить, что многое зависит от состояния пациента, его сопутствующих патологий, объема поражения головного мозга, поэтому многие пациенты не восстанавливаются полностью, но любую возможность реабилитационного лечения необходимо использовать.

Восстанавливаться надо комплексно: и медикаментозно, и физическим восстановлением заниматься. Мы кололи цераксон, а на реабилитационные сессии возили маму в Топ физио. Они работают по европейским стандартам, применяют современные техники, что дает очень крутые результаты. За 2 месяца мы получили полное восстановление.

топ физио что это? у нас утрачена функция глотания как восстановить?где?

Добавить комментарий Отменить ответ

Все ли Вы знаете о простуде и гриппе

© 2013 Азбука здоровья // Пользовательское соглашение // Политика персональных данных // Карта сайта Информация на сайте предназначена для ознакомления и не призывает к самостоятельному лечению. Для установления диагноза и получения рекомендаций по лечению необходима консультация квалифицированного врача.

Источник: http://zdravotvet.ru/reabilitaciya-posle-insulta-v-domashnix-usloviyax-i-v-stacionare/

Ссылка на основную публикацию